7.23动车事故调查报告

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1、7.237.23 动车事故调查报告动车事故调查报告篇一：“723”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告723”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告 国务院“723”甬温线特别重大 铁路交通事故调查组 二一一年十二月二十五日 目 录 一、基本情况 （一）事故线路情况 （二）事故列车及司机情况 （三）事故相关设备情况 （四）事故地区气象情况 （五）事故地段治安情况 （六）事故相关单位情况 （七）LKD2-T1 型列控中心设备研发、上道情况 二、事故发生经过 三、事故应急处置情况 四、事故原因和性质 （一）事故原因 （二）事故性质 （三）事故暴露出各有关方面的主要问题 五、对事故有关责任人员和责任单位的

2、处理建议 （一）建议免于追究责任人员（二）建议给予党纪、政纪处分人员 （三）建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查 （四）建议对 LKD2T1 型列控中心设备研发单位依法进行整顿 （五）建议对相关单位和人员进行行政处罚 六、事故防范和整改措施建议 （一）深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念 （二）切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理 （三）切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准 （四）切实强化高铁技术设备研发管理 （五）切实严把高铁技术设备安全准入关 （六）切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训 （七）切实加强铁路安全生产应急管理 （八）切实加强高铁规划布局和统筹

3、发展工作 “723”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告 XX 年 7 月 23 日 20 时 30 分 05 秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的 D301 次列车与杭州站开往福州南站的 D3115 次列车发生动车组列车追尾事故，造成 40 人死亡、172 人受伤，中断行车 32 小时 35 分，直接经济损失万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总 书记、温家宝总理委派，张德江副总理于 7 月 24 日上午率有关方

4、面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作，对相关工作作出全面部署，强调一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作；要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度，全面展开事故调查工作，查明事故原因，总结事故教训，依法依规严肃处理相关责任人员。7 月 28 日，温家宝总理亲临浙江省温州市，查看事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求，强调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。7 月 27 日和 8

5、月 10 日，温家宝总理先后主持召开国务院第 165 次、第 167 次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，对事故调查工作进一步提出明确要求，强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的交代。按照中央领导同志的重要指示精神和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，7 月 25 日，国务院批准成立了国务院“723”甬温线特别重大铁路交通事故调查组（以下简称事故调查组） ；8

6、 月 10 日，根据调查工作需要，国务院第 167 次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组由国家安全监管总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各1 名负责同志和 3 位曾担任过国家有关部门（单位）或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了 12 名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组（其中有全国人大代表2 名、全国政协委员 1 名、 “两院”院士 2 名） 。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。 事故调查组通过科学严

7、谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况（一）事故线路情况。甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长公里，为双线电气化铁路（由沿海铁路浙江有限公司负责建设，委托上海铁路局运营管理） 。XX 年 3月 10 日，国家发展和改革委员会批准甬温铁路可行性研究报告，其中旅客列车速度目标值 200 公里/小时；XX 年 8 月，浙江省和铁道部批复初步设计，其中旅客

8、列车速度目标值为 200 公里/小时，预留进一步提速条件；XX 年 11 月，铁道部鉴定中心印发了关于甬温、温福等运行时速 250km/h铁路的客车到发线和无缝线路等问题的复函 ，将开通运行速度提升为 250 公里/小时。该条铁路于 XX 年 2 月 28 日开工建设，XX 年 9 月 28 日投入使用，较批准工期提前 4 个月。事故发生地点位于甬温线永嘉站至温州南站间下行线583 公里 831 米处（瓯江特大桥上） 。该区段?下坡，曲线半径 4500 米，超高 110 毫米，跨区间无缝线路，60 千克/米钢轨，型混凝土轨枕。桥面距地面高度为米。事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。

9、 （二）事故列车及司机情况。 次列车及司机。D3115次列车型号为 CRH1-046B，编组 16 辆，总长米;配属上海铁路局上海动车客车段，自杭州站开往福州南站。列车定员1299 人，事故发生时乘坐旅客 1072 人。7 月 22 日 23 时 4分至 23 日 1 时 30 分在杭州动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。 D3115 次列车司机何枥，南昌铁路局福州机务段职工，承担 D3115 次宁波东站至福州南站的值乘任务。XX 年 2 月25 日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温

10、州南站间的作业符合相关作业标准。 次列车及司机。D301 次列车型号为 CRH2-139E，编组16 辆，总长米；配属北京铁路局北京动车客车段，自北京南站开往福州站。列车定员 810 人，事故发生时乘坐旅客558 人。7 月 23 日 0 时 20 分至 2 时 10 分在北京南动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。D301 次列车司机潘一恒，南昌铁路局福州机务段职工，承担 D301 次宁波东站至福州站的值乘任务，已在事故中殉职。XX 年 6 月 23 日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格， 酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉

11、站至温州南站间的作业符合相关作业标准。（三）事故相关设备情况。 1.中国列车控制系统（CTCS） 。车站列控中心、轨道电路、列车超速防护系统等构成了 CTCS。CTCS 根据功能要求和配置应用等级分为 04 级（其中 CTCS2 级应用于200250 公里/小时提速干线和高速铁路上，甬温线即采用该级系统） 。CTCS2 级分两个子系统，即地面子系统和车载子系统。地面子系统由车站列控中心、轨道电路等设备组成。车载子系统由列车超速防护系统等设备组成。 2.温州南站列控中心设备。温州南站采用的列控中心设备产品型号为 LKD2-T1，由北京全路通信信号研究设计院有限公司研发设计，上海铁路通信有限公司生

12、产，具有轨道电路编码、区间信号机点灯控制、确定行车许可等功能。 3.甬温线轨道电路。甬温线采用 ZPW-XXA 无绝缘轨道电路实现列车占用及完整性检查，并连续向列车传送行车许可等信息。事故发生在标号为 5829G 的轨道上，轨道全长 1500 米，5829G 轨道电路分为 5829AG 和 5829BG 两段。事故调查组检验测定，因雷击致使温州南站轨道电路 4 个发送盒（5829AG 备、5808AG 主、5808AG 备、S1LQBG 备） 、2 个接收盒（5845AG、S1LQG） 、1 个衰耗器（S1LQG）损坏，造成轨道电路与列控中心信号传输的 CAN 总线阻抗下降，导致 5829AG

13、 轨道电路发送器与列控中心通信故障。 篇二：调查报告 温州动车事故调查报告全文 事故原因和性质 (一)事故原因。 经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在 LKD2-T1 型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的 LKD2-T1 型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在 LKD2-T1 型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管 F2 遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信

14、号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成 5829AG 轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的 D3115 次列车超速防护系统自动制动，在 5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7 分 40 秒后才转为目视行车模式以低于 20 公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出 5829 闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115 次列车在 5829AG 区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的 5829 闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向 D301 次列车发送无车占用码，导致D301 次列车驶向

15、D3115 次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。 (二)事故性质。 经调查认定， “7?23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。 (三)事故暴露出各有关方面的主要问题。 1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。 通号集团所属通号设计院研发的 LKD2-T1 型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及

16、委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO 板)软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的 LKD2-T1 型列控中心保险管 F2 熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直 保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1 型列控中心设备主要存在以下问题：PIO 采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO 机柜中全部 PIO 板将失去采集电源，当列控中心保险管 F2 熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：(1)通号集团的问题