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1、,浙江省立同德医院肾病科,类风湿关节炎中西医结合诊治,(Rheumatoid arthritis，RA)RA是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。主要病理改变为：滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。,类风湿关节炎,流行病学,类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族 在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36% RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁 女性与男性患本病的比例为2-3:1,病因,1.遗传倾向
2、：RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15%； RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关，如HLADR4阳性。 2.感染因子：微生物感染：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎；EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。 3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。 4.免疫学异常。,发病机制,1、抗原 抗原进入人体与巨细胞膜上的2类组织相容性复合物结合成复合物。 2、T细胞识别 辅助性T细胞活化，分泌细胞
3、因子TNF、IL-1，6，8等。 3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)，TNF,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，IL-1是引起RA的全身症状及CRP和ESR增快的主要因素。,Ag,巨噬细胞,Th细胞活化,T细胞,B细胞,细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4干扰素等,免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白,关节的滑膜炎血管炎,病理改变,关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突
4、起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。,血管炎可以发生在关节外的任何组织，常累及中小动脉或静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生、导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，中心为纤维素样坏死组织，外被以肉芽组织，其间有大量的淋巴细胞和浆细胞,典型临床表现,晨僵 关节肿 疼痛 关节畸形,关 节 表 现,病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。,多呈对称性、持续性,RA的关节受累特点,1、小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节 2、对称性早期可为单侧受累 3、持续性6周，因病程而异
5、4、晨僵1小时,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,RA分类诊断标准（1987年）,RA分类诊断标准（1987年）,以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎,关节病变X线表现分4期 I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀 II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏） III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变 IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直。,2009年欧洲RA诊断标准,总分大于等于6分可以诊断RA,西医药物治疗,非甾体抗炎药 （NSAIDs） 缓解病情抗风
6、湿药（DMARDs） 糖皮质激素 植物药,NSAIDs类药 小剂量止痛退热、大剂量抗炎 不并用2种抗炎药 2-4周无效换另类药品 活动性溃疡禁用 心血管肝肾病慎用,糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病； 仅限于活动期，或非甾体抗炎药禁忌的患者； 症状控制后要迅速减量,西医药物治疗,缓解病情抗风湿药（DMARDs） 氨甲喋呤（MTX） 羟氯喹（HCQ） 爱若华（Lef） 青霉胺（Pen） 金制剂 环胞霉素A（CysA） 起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展,植物药 雷公藤 白芍总甙 （帕夫林）,预后,大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70% 积极、正确
7、治疗使80%以上的患者病情缓解 只有少数患者最终致残,中医病因病机,类风湿关节炎属于祖国传统医学“痹病”范畴，或称“尪痹”，由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢休筋骨，关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。历代中医文献还有多种病名称呼与RA相关，如 历节：金匮要略“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。” 历节风：诸病源候论“历节风之状，短气，自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也”。,病因：外因感受风寒湿热之邪内因正气亏虚（气血虚弱，肝肾亏损）。 病机：基本病机是素体本虚，气血不足，肝肾亏损，风寒湿热等邪痹阻经络，流注关
8、节。病性：本虚标实 病位：骨、关节、筋脉、肌肉。 传变：病变日久，久病不愈，由经入脏，即可形成顽固而难愈的“五脏痹”。如表现为心悸心慌气喘的心痹；或肢软肌瘦无力的脾痹；腰背偻曲不能伸直或关节变形的肾痹等病。,辨证论治,（一）辨证要点 1辨病邪的偏盛 风寒湿痹以关节痠痛，皮色不变为特点，其中： 以关节痠痛游定不定者为行痹（风痹） 痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（寒痹） 肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹（湿痹） 关节红肿热痛，疼痛剧烈者为热痹； 关节肿大僵硬变形多为痰瘀交阻。2辨虚实 痹病初起，风寒湿热之邪入侵，以邪实为主。病久入深，气血亏耗，肝肾亏损，筋骨失养，则为正虚邪恋之证，以正虚为主。临床往往虚
9、实夹杂，以邪实为主者多见。,辩证论治,1.行痹 证候：关节、肌肉疼痛，屈伸不利，疼痛呈游走性，初起可见发热、恶风等表证，舌苔薄白，脉浮或浮滑。 治法：祛风除湿，散寒通络。 方药：防风汤加减。2.痛痹 证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈伸不利，疼痛固定而怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。 治法：散寒通络，祛风除湿。 方药：乌头汤加减。,辩证论治,3、着痹 证候：关节、肌肉疼痛酸楚，重着麻木，肿胀明显，关节活动受限，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。 治法：除湿通络，祛风散寒。 方药：薏苡仁汤加减。4、风湿热痹 证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或
10、红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。 治法：清热通络，祛风除湿。 方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。,辩证论治,5.痰瘀痹阻证 证候：痹证日久，关节、肌肉疼痛如刺，固定不移，或关节紫暗、肿胀，肌肤顽麻或重着，或关节僵硬，有硬结、瘀斑，面色暗黑，或胸闷多痰，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。 治法：化痰行瘀，蠲痹通络。 方药：双合汤加减。6.肝肾两虚证 证候：白久不愈，关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或变形，形体消瘦，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿遗精或骨蒸劳热，心烦口渴，舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。 治法：培补肝肾，舒筋活络。 方药：独活寄生汤
11、加减。,中医治疗的精髓在于辨证论治，从无一方包治百病，一病只限一方之说。证变方变，药随证变。根据病位，药物引经。 上肢：桂枝、羌活、姜黄。 下肢：独活、牛膝、木瓜 颈项：葛根、伸筋草、桂枝 腰部：桑寄生、续断、杜仲 小关节：土贝母、猫眼草、灵仙,注重从络论治经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体整个经络系统；狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道。RA以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理改变，血管翳，骨破坏，关节强直畸形，病情迀延反复，以上病变特点均与络病有关。,虫类剔络 叶天士：“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动物药
12、使血无凝著，气可宣通。” 吴鞠通“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。常用药：全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蛴螬、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。,化瘀通络 血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。 RA病期与瘀血关系：早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。常用药：桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。,化痰开络 RA病期与痰关系：早期痰湿，中期痰浊，晚期老痰顽痰 常用药：南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。 藤类入络 藤类緾绕蔓延，无所不至。本草便读：“凡藤类之属，皆可通经入络”。 常用药：鸡血藤、忍冬藤、大血藤、络石藤、海风藤、青风藤、雷公藤等。,谢谢,
