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1、冠心病合并糖尿病的调脂策略,解放军总医院内分泌科 陆菊明,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者调脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,23.0 M 36.2 M 57.0%,14.2 M 26.2 M 85%,48.4 M 58.6 M 21%,43.0 M75.8 M79%,7.1M 15.0 M 111%,39.3 M81.6 M108%,M = million, AFR = Africa, NA = North America, EUR = Europe, SACA = South and Central America
2、, EMME = Eastern Mediterranean and Middle East, SEA = South-East Asia, WP = Western Pacific Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas 2nd Edition: IDF 2003.,糖尿病全球流行状况预测（2003-2025）,World 2003 = 194 M 2025 = 333 M 72%,AFR,NA,SACA,EUR,SEA,WP,19.2 M 39.4 M 105%,EMME,2003 2025,糖尿病在亚洲(2003-2025）,Number of
3、People with Diabetes (000),Source: http:/www.eatlas.idf.org/prevalence/index (accessed 10/7/2005),糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍,CI = confidence interval. 任何心脏疾病, 包括缺血性心脏病, 作为死亡证明上的主要死亡原因. Gu K, et al. JAMA. 1999;281:1291-1297.,无糖尿病,糖尿病,心脏病死亡率,Rate per 1000 Person-Years (95% CI),许多糖尿病患者会死于第一次心梗,第一次心梗后糖尿病患者死亡率显著较高,
4、*p 心梗无糖尿病 = 糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病,Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.,急性心肌梗死患者的糖代谢状况,GAMI研究181例急性心梗患者于入院时检查HbA1c , 出院前每天检测空腹血糖, 出院时检测OGTT,以及出院3个月后检查HbA1c, 空腹血糖和OGTT.(2/3患者糖耐量异常, 1/4患者合并糖尿病),Norhammar. Lancet. 2002;359:2140.,出院 3个月后 (n=144),冠心病患者的糖代谢状况 欧洲心脏研究,包括2107 急性冠心病住院患者和2854例稳定性冠心病门诊患者,
5、Bartnik M et al. Eur Heart J. 2004;25:1880-90.,*n = 1920 without known diabetes OGTT = oral glucose tolerance test; IGT = impaired glucose tolerance; IFG = impaired fasting glucose,糖尿病病史,无论是冠心病住院患者还是门诊患者, 2个患者就有一个是合并糖尿病.,中国冠心病住院患者的糖代谢异常,冠心病住院患者中糖尿病检出率为52. 9% 糖调节受损检出率为24. 0%总的糖代谢异常检出率为76. 9%单纯FPG检测的漏
6、诊率: 糖尿病 80.5%, IGT: 87.4%,中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10,调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者,全体3513例: 过去确诊糖尿病 1153例; 入院后2次FPG确诊糖尿病97例; 其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例; 所有糖尿病患者为1859例.,冠心病危险存在于糖尿病发生之前,危险性,0,1,2,3,4,-15,-10,-5,5,10,15,0,-20,20,5,6,糖尿病患病时间,Kendall DM. Am J Manag Care 7S327-S343, 2001.,2600例基线时无糖尿病和冠心病的患者的
7、HOMA-IR与8年心血管事件风险(CV死亡, 心梗, CABG,中风,心绞痛),Quintile of HOMA-IR adjusted for age, sex, ethnicity, LDL, triglyceride, HDL, systolic blood pressure, smoking, alcohol consumption, leisure time exercise, and waist circumference (median split). P (trend) = 0.0185 Adapted from Hanley AJ et al. Diabetes Care.
8、 2002;25:1177-1184.,胰岛素抵抗与冠心病危险 San Antonio心脏研究,胰岛素抵抗与糖尿病血脂异常,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,2型糖尿病患者的血脂特点,LDL-C 水平正常中度增高 小而密的颗粒增加 HDL-C 水平降低 TG 水平增高,CAD=coronary artery disease UKPDS=UK Prospective Diabetes Study *Includes fatal and nonfatal myocardial infarc
9、tion or angina with abnormal electrocardiography (ECG).,Estimated hazard ratios (95% CI),Years,40,Age,3 1 0.4,45,50,55,60,65,70,mg/dL (from mmol/l),95,LDL-C,3 1 0.4,115,135,155,mg/dL,35,HDL-C,3 1 0.4,40,45,50,55,175,195,Turner RC, et al. BMJ. 1998;316:823-828.,UKPDS: LDL-C和HDL-C冠心病的预测因子,辛伐他汀显著改善2型糖尿
10、病患者的血脂异常SILHOUETTE 研究,研究目的评价辛伐他汀40mg与80mg在治疗合并低HDL-C血症的2型糖尿病患者升高HDL-C，降低LDL-C和TG，hsCRP的作用 研究设计多中心，随机双盲，安慰剂平行对照，三阶段交叉设计，入选18-75岁稳定的2型糖尿病患者151人(LDL-C100mg/dl, HDL-C40mg/dl, 150mg/dlTG700mg/dl),CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL. 20, NO. 7, 2004, 10871094,CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION VOL.
11、 20, NO. 7, 2004, 10871094,辛伐他汀显著改善2型糖尿病患者的血脂异常SILHOUETTE 研究,辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者 血脂异常三联症 4S研究,Ballantyne CM. Circulation. 2001;104:3046-3051.,治疗一年后相对基线的变化,Ballantyne CM. Circulation. 2001;104:3046-3051.,Lipid Triad Group: Baseline: LDL-C=195mg/dL, TG=191mg/dL, HDL-C=33mg/dL; Lipid Triad Group: n=424;
12、 Sim: n=206; Placebo: n=218. 35.7% simvastatin patients were titrated from 20 to 40mg at 1 year.,辛伐他汀显著改善冠心病合并糖尿病患者 血脂异常三联症 4S研究,内容介绍,冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略,糖尿病患者中冠心病二级预防的临床试验,冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病 4S: 辛伐他汀治疗获益的NNT比较,Haffner SM et al. Arch Intern Med. 1
13、999;159:2661-2667.,NNT = Number Need to Treat,冠心病合并糖尿病降脂治疗的绝对益处大于单纯冠心病HPS: 辛伐他汀治疗的绝对获益比较,危险降低(SE):,RRR,绝对数/1000,P值,40,单纯糖尿病,单纯阻塞性动脉 病变,兼有糖尿病与 阻塞性动脉病变,S,S,S,P,P,P,30,20,10,0,发生首次主要心血管事件的比例(%),32.9% (9.1),44 (12),0.0003,24.5% (3.1),62 (8),50mg/dl(女性)为控制目标, 但是以LDL-C为治疗目标的他汀治疗是优先策略(C),DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008,可实现LDL-C下降30-40%目标的他汀,Circulation, 2000;101:57,HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展,黏附分子,等效LDL-C剂量的辛伐他汀与阿托伐他汀: HDL-C与Apo A-I,* : p0.05; * : p0.001,Current Medical Research and Opinion Vol.17, No.1,2001,43-50,大剂量阿托伐他汀降低HDL-C的机理,阿托伐他汀,肝脏ApoA1产生 增加2倍,肝脏ApoA1降解 增加3倍,HDL-C,ApoA1,
