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1、放射科诊断报告书写规范放射科诊断报告书写规范（X 线、线、CT、MRI）X 线部分线部分一、一、胸部胸部 X X 线报告线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼情况。胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。横隔：位置、形态有无改
2、变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。二、心脏平片二、心脏平片 X X 线诊断报告线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异常。胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现肺淤血等表现心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道
3、左房压迹变化情况。左房压迹变化情况。三、泌尿系统三、泌尿系统 X X 线诊断报告线诊断报告 1 1、平片：、平片：（1 1）两肾轮廓、位置、形态与大小。）两肾轮廓、位置、形态与大小。（2 2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3 3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4 4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。（5 5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。2 2、排泄性尿路造影（、排泄性尿路造影（IVPIVP） 。（1 1）两肾轮廓、位置、形态、大小。）两肾轮廓、位置、形态、大小。（
4、2 2）使用对比剂名称、剂量、浓度。）使用对比剂名称、剂量、浓度。（3 3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时时 45456060或更长时间摄片观察。或更长时间摄片观察。（4 4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5 5）膀胱充盈情况。）膀胱充盈情况。（6 6）两侧输尿管显示情况。）两侧输尿管显示情况。（7 7）腰椎与骨盆区骨质情况。）腰椎与骨盆区骨质情况。3 3、逆行肾盂造影（、逆行肾盂造影（RCPRCP）（l l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。）两肾轮廓、位置、形
5、态、大小、注明导管位置。（2 2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。）使用造影剂的名称、浓度、剂量。（3 3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4 4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。）腰骶椎与骨盆区骨质情况。4 4、膀胱造影、膀胱造影（1 1）造影剂名称、浓度、剂量。）造影剂名称、浓度、剂量。（2 2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。界与邻近脏器的关系。（3 3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（
6、4 4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5 5）有无其它异常发现。）有无其它异常发现。四、头颅、五官四、头颅、五官 X X 线诊断报告线诊断报告1 1、头颅平片、头颅平片 X X 线诊断报告线诊断报告（1 1）头颅大小与形态。）头颅大小与形态。（2 2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。（3 3）颅缝与囱门有无异常。）颅缝与囱门有无异常。（4 4）脑回压迹有无增多、增深。）脑回压迹有无增多、增深。（5 5）颅板血管压迹有无异常。）颅板血管压迹有无异常。（6 6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。）蝶鞍大小、形态。骨
7、质有无异常。（7 7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。（8 8）头颅软组织情况。）头颅软组织情况。2 2、副鼻窦、副鼻窦 X X 线诊断报告线诊断报告（l l）各组窦腔发育情况。）各组窦腔发育情况。（2 2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。（3 3）鼻腔与眼眶情况。）鼻腔与眼眶情况。（4 4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。3 3、乳突、乳突 X X 线诊断报告线诊断报告（1
8、 1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型）乳突类型（气化型、板障型、硬化型） ，气房大小及密度。，气房大小及密度。（2 2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。（3 3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4 4）内外耳道情况。）内外耳道情况。（5 5）周围组织骨质结构情况。）周围组织骨质结构情况。4 4、眼眶、眼眶 X X 线诊断报告线诊断报告（1 1）眶窝大小与形态。）眶窝大小与形态。（2 2）眶壁骨质结构。）眶壁骨质结构。（3 3）眶内软组织密度有何异常改变。）眶内软组织密度有何异常改变。（4 4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁
9、清况。）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5 5）周围副鼻窦与颅内情况。）周围副鼻窦与颅内情况。5 5、下颌骨、下颌骨 X X 线诊断报告线诊断报告（1 1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2 2）牙槽有无病变情况。）牙槽有无病变情况。（3 3）软组织情况。）软组织情况。五、骨与关节系统五、骨与关节系统 X X 线诊断报告线诊断报告 1 1、骨与关节外伤、骨与关节外伤 X X 线诊断报告线诊断报告（1 1）骨折或关节脱位部位与名称。）骨折或关节脱位部位与名称。（2 2）骨折断端移位情况，对位对线情况。）
10、骨折断端移位情况，对位对线情况。（3 3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。）软组织有无积气、异物或肿胀情况。（4 4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。2 2、关节病变、关节病变 X X 线诊断报告线诊断报告（1 1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。（2 2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。（3 3）关节间隙与软组织情况。）关节间隙与软组织情况。3 3、四肢长骨病变、四肢长骨病变 X X 线诊断报
11、告线诊断报告（1 1）病变发生部位及累及范围。）病变发生部位及累及范围。（2 2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述（3 3）软组织变化情况。）软组织变化情况。（4 4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。与病变与正常骨组织分界线情况。4 4、脊柱病变、脊柱病变 X X 线诊断报告线诊断报告（1 1）脊柱曲度变化情况。）脊柱曲度变化情况。（2 2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点
12、描述。（3 3）椎间隙改变情况。）椎间隙改变情况。（4 4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。）软组织特别是椎旁软组织改变情况。六、急腹症平片六、急腹症平片 X X 线诊断报告线诊断报告 1 1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。2 2、卧位片：、卧位片：（1 1） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2 2） 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。腰大肌与腹膜内外脂肪层影。（3 3） 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或
13、何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。高密度结石影。（4 4） 脊柱、盆腔、骨骼有无异常。脊柱、盆腔、骨骼有无异常。七、消化道造影七、消化道造影 X X 线诊断报告线诊断报告1 1、食道造影诊断报告、食道造影诊断报告（1 1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。（2 2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。（3 3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。（4 4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、
14、移位情况。）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。（5 5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。2 2、上胃肠造影诊断报告、上胃肠造影诊断报告（1 1）腹部常规透视情况。）腹部常规透视情况。（2 2）食道有无异常。）食道有无异常。（3 3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。（4 4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。）胃壁柔软度、移动度、排空程度。（5 5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。（6 6）十二指肠各部形态，功能变化。）十二指肠各部
15、形态，功能变化。（7 7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。要连续观察直达回盲部显示为止。3 3、结肠造影诊断报告、结肠造影诊断报告（1 1）腹部常规透视情况。）腹部常规透视情况。（2 2）导管插入顺利与否。）导管插入顺利与否。（3 3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。（4 4）气钡双重相：粘膜
16、情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。CT 与与 MRI 部分部分一、颅脑与五官一、颅脑与五官 CT 或或 MRI 诊断报告诊断报告 1、颅脑：、颅脑：（1）颅骨骨质情况。）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。）脑沟、脑池情况。（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。）脑室大小、形态，位置与移位情况。（5）中线结构是否移位情况。）中线结构是否移位情况。如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。或信号变化等情况。2、眼眶：、眼眶：（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2）眶
