《甲基强的松龙临床应用》由会员分享,可在线阅读,更多相关《甲基强的松龙临床应用(21页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、甲基强的松龙的临床应用,糖皮质激素作用机制甲基强的松龙(MP)冲击疗法甲基强的松龙(MP)常规疗法,糖皮质激素(H)作用机制1、基因效应(经典的受体介导的激素作用)进入 激素(磷脂类物质) 胞浆内激素受体(GR)结合细胞膜 (H+GR+hsp90) GR活化与HSP90分离,H+GR复合体进入细胞核与特 异性DNA位点(激素反应性片段)结合启动基因转录,合成各种蛋白质,TF,TF,GR,GR,AAAAAA,Inflammatory protein,inflammatory gene,glucocorticoid,TF binding site,X,Y,GR,anti-inflammatory
2、gene,AAAAAA,Transrepression,Transactivation,细胞膜,核膜,nucleus,糖皮质激素耐药的有关机制,GC,GC受体前代谢酶?,MDR1-Pgp170 / 分子泵?,GR亚型、结构、数量、分布?,GR分子伴侣?,GR转位入核?,Signal transduction?,经典的受体介导激素作用结果包括H激活基因转录:Annexin的家族,内核酶,中性内肽酶和ACE。H抑制基因转录:抑制细胞因子合成:TNF,IL2和IL6;iNO合成酶,环氧化酶2,NFkB结合,抗炎因子(脂皮质素1,磷酸酶A2)。,2、非基因的受体介导效应激素可能通过细胞膜类固醇受体结合
3、起膜稳 定效应作用。这种作用快(7.5min),峰值3h。 通常是在大剂量激素抗过敏中起主要作用。H.这种快速、特异性非基因作用,其机制可 能是通过对下丘脑/垂体的ACTH分泌产生负 反馈,以及行为效应,心血管效应完成的。,3、非基因的生化效应:激素(MP)溶解于细胞膜,活化膜结合蛋白细胞内ATP抑制钙和钠跨膜转运细胞内游离钙导致氧化磷酸化藕联的解离抑制、干扰了淋巴细胞的活化和增生。这些作用解释大剂量激素(MP)成功缓解免疫介导性疾病的急性恶化。,激素的上述三大机制可以产生下列效应: 调节细胞生成、物质代谢及水、电解质平衡 抑制炎症细胞向病变组织游走和聚集 抑制致炎因子产生 抑制抗体的产生和作
4、用 降低补体水平,甲基强的松龙(MP)冲击疗法 1、适应症 急进性肾小球肾炎(RPGN)型和型 重症狼疮活动:狼疮性肾炎肾功能急剧坏转(新月体、ATN),血小板明显减少有出血倾向;心脏受累,心率紊乱或重度左心衰等。 重症ANCA相关性小血管炎;肾功能急剧坏转或咯血等,难治性肾病综合征(仅适于某些病理类型):如轻度系膜细胞增生性肾小球肾炎,曾经对它有效的 难治性肾病综合征(肾脏病理类型至关重要如膜性肾病等)对激素无效或其预后无益者,尽可能不用MP冲击,避免带来严重的激素副作用 肾移植术后及排斥反应 重症紫癜性肾炎:表现为RPGN,新月体数50 %,治疗组:MP(1g/d3d,第1.3.5月) 改
5、隔日强的松(0.5mg/kg/d6个月) 对照组:一般治疗 结束时治疗组蛋白尿明显减少,并随访6年 治疗组肾脏存活率(81%)明显高于对照组(64%,p=0.084).,IgA肾病(CR1.5mg/dL,尿蛋白质1.0 3.5g/d)(意大利多中心),2、禁忌症 不能控制的感染 未控制的高血压 活动性消化性溃疡 新近腹部手术 精神病,产褥期 角膜溃疡、青光眼 糖尿病 3、方法 MP1015mg/kg/d(500-1000mg) +5%Gs300ml静滴( 1小时)qd 3天,根据病情需要再予以第2-3疗程。往往配合CTX联合冲击。,4、副作用 感染 钠、水潴留、电解质紊乱 精神异常 高血糖 胃
6、肠出血或穿孔 严重高血压、心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭,甲基强的松龙的常规疗法: 表1、适应证 争议 非适应证 原发性肾病 肾病综合征 慢性肾炎 急性肾炎急进性肾小球肾炎 隐匿性肾炎继发性肾病 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 糖尿病肾病系统性血管炎(GPS) 乙肝相关性肾炎 肾淀粉样变多发性骨髓瘤,1、下列患者更适合使用MP静脉疗法: 严重水肿包括胃肠道水肿,强的松不能吸收者 肝功能异常 2、MP常规疗法MP4080mg/d+5%GS250ml静滴qd 10d-14d后改用口服强的松1mg/kg/d治疗共8-12周,以后1-2周减原始量10%,至每天10mg为维持量,整个疗程半年-1年。,3、MP
7、副作用及其防治,各种感染(细菌,真菌和病毒)特发性腹膜炎, 带状疱疹,结核,病毒性肝炎,值得注意 类固醇性糖尿病:可选择应用磺脲类或双胍类(GFR30ml/min)-糖酐酶抑制剂 骨质疏松,甚至股骨头无菌缺血性坏死:补充钙剂及密钙息等 胃肠道溃疡或出血:保护胃粘膜,制酸剂,质子泵抑制剂 高血压,应用于临床的防治措施 _ 疾病发展因素 治疗对策 肾脏细胞成份 糖皮质类激素炎症/硬化相关因子 抗血小板药物/肝素 ACEI/ARB肾小球血液动力学 严格控制血压 ACEI/ARB低蛋白的饮食 控制尿蛋白营养代谢成份 血糖 糖尿病肾病治疗进展血脂 降脂治疗血管活性物质 血浆置换,免疫吸附遗传易感性,谢谢!,