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1、血液吸附的临床应用及新进展,自贡市四医院肾内科 马 英,一、血液净化,3,(一)血液净化（blood perification）,把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程既为血液净化。,4,（二）体外循环设备,单泵 灌流机 透析机,5,（二）体外循环设备,CRRT机,血滤机,6,（二）体外循环设备,人工肝机,MARS机,7,(四)血液净化的主要方法,血液透析（HD） 血液滤过（HF） 血液吸附/血液灌流（HP） 血浆置换（PE） 人工肝支持系统（ALSS） 连续性血液净化（CBP）,二、血 液 吸 附（Hemoadsorption）的临
2、床应用,9,定义：,又叫血液灌流 （hemoperfusion, HP）， 是一种在体外循环中，应用高分子材料吸附剂清除人体血液中的外源性和（或）内源性的毒物的一种血液净化手段。,10,血液吸附（HA）,主要适用范围： 各种药物、毒物中毒 重症肝炎伴肝功能衰竭、肝性脑病 长期透析相关并发症 急性胰腺炎及危重症 高脂血症 高胆红素血症 银屑病 戒毒治疗等等,11,血 液 吸附 的 禁 忌 症,血液吸附无绝对意义上的禁 忌 症； 相对禁忌症主要考虑有凝血功能障碍、血液成分减少或低血容量的患者建立体外循环是否安全。,12,血液吸附（HA）,血液吸附特点：是血液净化方法中最简便、有效的一种治疗方法，在
3、基层医院及综合性大医院的多个科室均适合开展、应用。,13,吸附剂的种类,活性炭 合成树脂 （中性吸附树脂、离子交换树脂） 生物特异性吸附 （将特异性的抗体、补体、抗原、DNA、A蛋白等固定于非特异性的基质上）,（一）HA树脂血液吸附在中毒方面的应用,15,血液净化治疗,血液净化是目前唯一被证实能有效的清除体内毒物的方法，特别对分布容积小于1L/Kg的毒物有非常理想的效果。 用于急性中毒的血液净化方法主要有3种：血液透析（HD）血液吸附（HA）血浆置换（PE）,血液透析（HD）： 适用于水溶性的小分子毒物的清除。目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、乙醇和锂盐。绝大多数毒物无透析指征。 血液吸附
4、（HA）： 适用于中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。 血浆置换（PE）： 应用于与血浆蛋白结合牢固，而不能以血浆透析或血液吸附清除的毒物。临床少用。,17,为什么血液吸附效果优于透析？,绝大部分毒物进入体内，同蛋白或酶类结合而发挥其毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结合物多为脂溶性且分子量很大。所以对于绝大多数毒物来说，树脂血液吸附效果优于血液透析。,18,需注意的问题,1、血液吸附并不能代替内科治疗，应及时清除毒物来源，在积极对症治疗、应用解毒剂的基础上进行血液吸附。2、血液吸附对解毒剂有一定的吸附作用，故一般应适当加大用量。,19,
5、需注意的问题,3、脂溶性高的药物或毒物进入体内后主要分布在脂肪组织，故血液吸附治疗患者清醒好转后，有可能由于脂肪中药物的释放进入血液循环，使症状又加重并陷入昏迷。所以脂溶性高的药物中毒患者，应加强密切观察病情，最好能定时抽血监测血浓度，必要时可连续血液吸附治疗2至3次。,20,血液吸附的治疗时间,一般血液吸附120-150min左右 ，吸附剂已接近吸附平衡，若有必要继续吸附治疗，则可在120min后换用新的灌流器。,HA树脂血液灌流器 应用于中毒治疗的 典型实例,毒鼠强,23,毒鼠强中毒,毒鼠强目前临床上无特效解毒剂。过去多用药物对症处理，但收效慢，抽搐症状持续时间长，且易反复多次发作。大量的
6、临床应用证明，树脂灌流能较快、彻底地清除血液中毒鼠强，同时还可清除血液中炎性介质，减轻组织器官的损害，缓解病情。,24,树脂吸附治疗毒鼠强中毒的文献报道,毒鼠强中毒患者经过一次血液灌流治疗血药浓度可下降3050，经过血浆置换治疗可下降1030，24小时后血药浓度反弹HE组明显高于HP组。对于有肾功能损害的应同透析联用。血液净化与毒鼠强中毒 李洪 曾丽花 中国血液净化2003年第3期168页,25,有机磷中毒病例,1、北京307医院血透室 HP成功抢救有机磷中毒昏迷19天一例； 2、广州军区总医院急诊科 HP救治14例敌敌畏中毒； 3、石家庄市第三人民医院血液净化中心 HP救治有机磷中毒致心跳呼
7、吸停止2例； 4、山东省聊城市第二人民医院内科 HP治疗急性有机磷农药中毒合并阿托品治疗过量14例；,对口服有机磷农药中毒患者，无论多么充分地洗胃也不能彻底清除毒物，而且部分毒物已从胃下行到肠道被吸收，因此，对服毒量大，中毒症状严重的患者，最好尽早使用树脂血液吸附抢救，这样才能使治愈率提高。 树脂血液吸附对阿托品也有较好的吸附作用，临床中对有机磷农药中毒又合并阿托品中毒的患者，使用吸附治疗是最理想的。,27,幼儿中毒病例简介 （暨南大学附属第一医院血液透析中心 李佛兰等）,患儿，男，18个月。2003年5月14日9点半左右家人发现其误服氯氮平80多片。当时神清，立送医院。约10点到达急诊，神志
8、不清，呼之不应，浅昏迷，四肢抽搐。入院后，患儿病情加重，出现呼吸困难，三凹征阳性，意识障碍加重，中昏迷。给予面罩吸氧，心电监护。下午2点40行树脂血液吸附一次。次日晨清醒，生命体征恢复。住院6天，痊愈出院。,（二）HA树脂血液吸附在肾脏疾病方面的应用,1、治疗终末期肾病 (ESRD) 的必由之路,HD+HP,30,综述,尿毒症毒素研究进展与血液吸附的再应用海南省人民医院 李洪主任 中国血液净化2004,8(3):454-457,31,综 述 摘 要,（1）、全球每年有100万以上终末期肾病(ESRD)患者依赖血液净化维持生命。尿毒症毒素成分及相应生物效应日趋明朗，清除尿毒症毒素的体外净化治疗已
9、经从维持患者生命发展到提高患者生存质量，并正常回归社会的高度。,32,（2）、尿毒症毒素分为三类：,第一类 游离的小分子水溶性毒素 如：尿素氮、肌酐、尿酸能被低、高通透量透析器清除； 第二类 与蛋白结合的毒素多为分子量500D以下毒素 如：同型半胱氨酸、硫酸吲哚、CMPF（3-羟基-4-甲基-5丙基-2呋喃丙酸）、甲酚、精氨酸高通量透析能少部分清除，而血液吸附清除较好。,33,（2）、尿毒症毒素分为三类：,第三类 中大分子毒素分子量555D-3.2KDa,均为多肽或细胞因子如AGEs、2 MG 、PTH、TNF- 、肾素及血管紧张素、IL-6、IL-1、Leptin 高通量透析器可不同比例的部
10、分清除，而血液吸附清除效率远远大于HD及HDF。,（3）、80年代以后高通量透析及联机血液透析滤过（on-line-HDF）的施行，尤其是后者对中大分子物质清除率较高，改善了尿毒症患者的生存质量和预后。 但这些措施清除第二、第三类毒素的效率低于它们的体内增长速度，大量毒素在患者体内蓄积，长远期并发症发生率仍很高。,（4）、目前高通量透析器分子截留量已达60KD，膜的通透性几近极限（再大将使白蛋白和血液有形成分透出），对上述物质清除能力也是十分有限， 而大面积高亲合性的树脂吸附剂对上述物质却有很好的清除能力。,36,（5）、尿毒症血液净化治疗的首选方案,对尿毒症毒素的清除率：HD+HPHPRAD
11、(生物人肾)HDFHFHD 美国已经在临床上应用BetasorbTM吸附器吸附2MG和细胞因子 综合经济消耗、实施难易度、患者的接受度等因素，HD+HP已经成为清除尿毒症毒素的首选，应用血液吸附配合血液透析能更加有效全面清除尿毒症毒素，减少患者的近期和远期并发症，提高长期存活率是治疗终末期肾病(ESRD)的必由之路。,2、组合型人工肾的提出,2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了：“组合型人工肾”的概念。,39,组合型人工肾？,组合型人工肾就是血液透析结合树脂吸附（血液灌流），利用优势互补的两种不同的血液净化方式
12、全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。,3、治疗慢性肾病尿毒症疾病透析相关并发症,41,长期HD的患者可出现许多并发症如：,主要与体内的中大分子毒素未清除有关。,42,2 MG微球蛋白升高,2 MG升高导致透析相关性淀粉样变(DRA)，是长期血液透析患者常见而严重的致残性并发症。 病变主要侵犯骨、关节组织，导致腕管综合症、囊性骨损害和破坏性关节炎等。表现为：骨痛、病理性骨折、肌萎缩等。 该并发症的发病率随透析年龄和病人年龄增长而增加，透析超过10年的病人65%发生2 MG淀粉样变，超过15年100%发生该并发症。,43,甲状旁腺激素过多,长期
13、透析患者常有低钙、高磷血症等。低钙可刺激甲状旁腺分泌PTH（甲状旁腺激素）， 早期无明显临床症状，随着血中PTH逐渐升高而出现另外一些长期透析相关并发症的临床表现。如：顽固性皮肤瘙痒、中枢及外周神经病变等。,44,血清瘦素（Leptin）水平的升高,血清瘦素是肥胖基因的蛋白产物，它能够抑制机体对食物的摄取，增加机体的能量消耗。近期发现慢性肾衰患者,血清瘦素水平升高是造成尿毒症患者恶心、厌食及营养不良的主要原因。,45,总 结,树脂血液吸附是组合型人工肾的重要组成部分，能够清除透析不能清除的中大分子毒素，尤其目前已发现的PTH、2-MG及瘦素等，从而预防或缓解各种并发症，提高生存质量，延长生存时
14、间。,（三）HA树脂血液吸附在危重症方面的应用,47,多器官功能障碍综合征,(multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 是急危重症之一，病死率高达70%左右，尽管早期补体、复苏、抗生素治疗、代谢支持及重要器官支持性治疗已取得显著进展，近20年死亡统计却未见明显改变，成为现代危重病医学中的难点与焦点问题。,48,对发病机理的认识,80年代中期至90年代中期 提出多种促炎细胞因子参与全身炎症反应和MSOF的发生和发展，而感染只是通过细菌内毒素刺激这些细胞因子产生而间接发挥作用。因此，MSOF被视为促炎因子引起的“过度的全身炎症反应”所导致器官损伤的结果。
15、另外还确认，不仅感染可以启动炎症反应，休克、创伤等其它损伤也均是重要的致炎因素。,感染或非感染因素 初级炎症介质 体液和细胞内链反应 二级炎症反应 组织器官缺血缺氧 MODS 感染 （细菌、病毒、真菌等）或非感染因素（胰腺炎、休克、创伤等）初级炎症介质（TNF、IL-1、C5a等） 体液和细胞内链反应 二级炎症反应 （细胞因子、补体片断、前列腺素、PAF、粘附因子、活化的氧自由基等） 组织器官缺血缺氧 MODS,50,主要炎性介质,血小板活化因子（PAF） 肿瘤坏死因子(TNF-) 白细胞介素1（IL-1） 白细胞介素6（IL-6） 白细胞介素8（IL-8）,51,与MODS密切相关的常见疾病,急性坏死性胰腺炎 严重烧伤 多发性创伤 出血性休克 全身炎症反应综合症（SIRS） 急性呼吸窘迫综合征(ARDS） 脓毒症(Sepsis)等,（四）HA树脂血液吸附在肝脏疾病方面的应用,治疗肝性脑病 治疗急慢性肝功能衰竭伴系统性炎性反应综合征 治疗高胆红素血症,54,肝炎的一般病程,肝炎病毒炎性介质（内毒素、肿瘤坏死因子、白细胞介素1、6、8等）肝细胞损害（变性、坏死、凋亡等）胆红素升高其他损害肝炎病毒感染可激活机体免疫系统，产生并释放各种细胞因子，其中肝炎病毒感染能诱导肝细胞合成大量TNF-a而TNF-a又诱导肝细胞合成IL-8，另外TNF-a在体内也能诱导IL-6的产生。,
