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1、第 一 章 心理诊断技能(二级),长春市心理卫生中心 郑 晓 华,第一节鉴别诊断 第一单元 与神经症相关的鉴别诊断,一、学习目的 学会对神经症与心理不健康状态、其他常见精神障碍的鉴别。 二、工作程序 （一）熟练掌握神经症的临床简易评定方法 （二）区分不同类型的神经症,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断,1.神经症的临床评定方法在精神科工作中，神经症与正常心理的分界线很容易确定，这并不成为一个问题，因为到精神科就诊的病人，几乎都是症状比较重且患病比较长的。但是，在内科或基层保健室里，对这一分界线的界定却往往发生困难。这里，关键在于深入了解病人的心理，弄清楚心理冲突的性质。从现象或事实的角度来说，心
2、理冲突有常形与变形之分。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断,1.神经症的临床评定方法心理冲突的常形有两个特点：一是它与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件，二是它有明显的道德性质，不论你持什么道德观点，你总可以将冲突的一方视为道德的，而一另一方是不道德的。心理冲突的变形也有相应的两个特点：一是它与现实处境没有什么关系，二是它不带明显的道德色彩。心理冲突的变形是神经症性的，而心理冲突的常形则是大家都有的经验。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断,可以用比较简单而容易掌握的方法来进行评定。这包括三方面：(l）病程：不到3 个月为短程，评分1 ；3个月到1年为中程，评分2；1年以上为长程，评
3、分3。(2）精神痛苦的程度：轻度，病人自己可以主动设法摆脱，评分 l；中度，病人自己摆脱不了，需要借助别人的帮助或处境的改变才能摆脱，评分2 ；重度，病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰、开导他，或陪他娱乐、易地休养也无济于事，评分3 。(3）社会功能：能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评分l ；中度社会功能受损害者，工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免，评分2； 重度社会功能受损害者，完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避，评分3。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断,1.神经症的临床评定方法如
4、果总分为3 ，可以认为还不够诊断为神经症。如果总分不小于6 ，神经症的诊断是可以成立的。4一5分为可疑病例，需进一步观察确诊。需要补充说明的是，对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时间太短是不可靠的。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断,2.神经症与其他疾病的鉴别诊断神经症不能单纯依靠排除。 身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。反之，如果神经症症状典型而且持久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的。在某些情况下，我们必须下两个诊断，即某种内科疾病和神经症。这样做不仅在理论上是站得住脚的，而且在治疗上对病人也有好处。,第一单元 与神经症
5、相关的鉴别诊断,3.神经症与人格障碍的鉴别这并不是一个非此即彼的问题。近来，西方国家已经通行多轴诊断。对于每一位精神科病人，除了临床综合症的诊断外，都必须确定他有无人格障碍。据P.Tyrer ( 1983 ) ，神经症病人中40 有人格障碍。又据A.Sims ( 1975 ) ，对一组神经症病人追踪12 年发现70有人格障碍，而对照组外科病人有人格障碍者只占25 。因此，弄清楚每一位神经症病人的人格是重要的，这对治疗和推断预后都有必要。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同类型的神经症,神经症有很多的分类方法，许又新教授把神经症分为神经衰弱、焦虑神经症、恐惧神经症、强迫性神经症、疑病神经
6、症等五种典型的神经症，还有抑郁神经症、人格解体神经症、其他类型和无法分型的神经症等四种不典型的神经症。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同类型的神经症,1.神经衰弱症状可分三组：(l）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。(2）情绪症状主要有三个方面：烦恼。易激惹。心情紧张。并且必须具备以下三个特点：病人感到痛苦，并常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗。感到控制不了或摆脱不了。情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。(3）常见的心理生理障碍：睡眠障碍。头部不适感。个别内脏功能轻度或中度障碍。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同类型的神经症,1.神经衰弱精神易兴奋的主要表现是联想
7、和回忆增多而且杂乱。病人感到分心和控制不住，但不伴有言语运动增多，因此不同于轻躁狂的心情高涨和精神运动性兴奋。思考不能专注于某一个主题，联想和回忆不断地把思想引入歧途，甚至远离当前思想的中心。对于后一状况，病人往往把它描述为“脑子乱”。病人怕吵闹，喜安静，讨厌孩子和人多，家里人打开音响往往使病人厌烦，甚至感到受不了。健康人完全无所谓的普通刺激，病人却感到难受甚至疼痛。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同类型的神经症,1.神经衰弱某些神经衰弱病人在起病初期只有精神易兴奋而精神易疲劳却不明显。大多教病人一开始起病就同时有精神易疲劳。作为神经衰弱的症状，不仅是容易疲劳，而且疲劳使病人特别难受
8、，休息和睡眠也不能消除它。情绪性疲劳：这种疲劳是跟各种不愉快的情绪或心情密切相联系的。休息不能消除这种疲劳，服用补品也无效。只有心情舒畅了，疲劳才会减轻以至消失。医生所见到的神经衰弱病人的疲劳主要是情绪型的，这是长期心情紧张、烦恼、苦闷压抑感等引起的。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同类型的神经症,1.神经衰弱神经衰弱的疲劳具有弥散性。神经衰弱的疲劳不伴有欲望和动机的减退，相反，病人苦于“力不从心”或“心有余而力不足”。精神疲劳不一定伴有体力疲劳，仅只有体力疲劳而没有精神疲劳便不是神经衰弱的症状。知识分子患神经衰弱照例以精神疲劳为主诉，诉述脑力劳动效率下降，注意力不集中或集中注意力不
9、能持久，感到思考困难、思想杂乱无条理，诉苦记忆差，如提笔忘字、刚看过的书报似乎一点也记不住等。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同类型的神经症,1.神经衰弱烦恼区别于焦虑。焦虑作为一个症状，是没有明确对象和具体观念内容的忐忑不安和提心吊胆。烦恼则不同，它总是有现实的内容。易激惹是指容易生气和发怒，容易急躁，一点小事就急得不得了，按捺不住。要区别精神病性易激惹和神经症性易激惹。如果病人并没有难受和痛苦的内心体验，或者并不感到自己失控，甚至否认发脾气的行为事实，或者事后并不觉得不对或不好，甚至大怒之后马上就变得好像根本没有那么回事一样，便不是神经症性的。易激惹很容易损害人际关系，而人际关系
10、不融洽又使易激惹趋于恶化。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同类型的神经症,1.神经衰弱病人估计的睡眠时间和实际睡眠时间之差，可以叫做回顾性失眠。有些病人诉述整夜不眠，而他们的配偶却听见病人打鼾，这叫做睡眠感丧失。造成这两种情况的因素有：一是对失眠过分担心和重视。二是对做梦有误解，以为做梦等于没有睡，甚至比不睡更糟糕，其实，做梦是人类的一种普遮现象。三是把白天的各种不适感和不快情绪都归咎于失眠。为失眠而烦恼实际上起了回避现实的作用，也可以说对失眠的烦恼代替了现实生活中的烦恼。神经衰弱的失眠最常见的情况是，与其说是夜间睡眠太少，毋宁说是睡眠和醒觉的节律紊乱。神经衰弱的头部不适感主要是紧张
11、性头痛。内脏功能障碍通常只限于个别的器官。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同类型的神经症,2.焦虑神经症(l）特点：焦虑的情绪体验。焦虑的身体表现（运动性不安和植物性神经系统的功能障碍）。(2）主要类型：急性焦虑发作（惊恐障碍、惊恐发作）。主要临床相：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的植物性神经系统症状，可有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验；突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同类型的神经症,2.焦虑神经症急性焦虑发作鉴别诊断：
12、躯体疾病可能引起类似于焦虑发作的症状：心律失常，脑缺血，冠心病等，可从病史及躯体检查排除；若仅发生于某些特定的场所，要与恐惧神经症相鉴别；若同时存在心境低落或悲伤，要与抑郁症相鉴别，在等级制诊断系统中，抑郁症等级较高，要做出焦虑症的诊断必须排除抑郁症。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同类型的神经症,2.焦虑神经症广泛性焦虑。这是一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症。主要临床相：有显著的自主神经系统症状，肌肉紧张，运动性不安；因难以忍受的担心和紧张而又无法解脱，感到痛苦。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同类型的神经症,2.焦虑神经症（广泛性焦虑）诊断要
13、点：符合神经症的诊断标准；以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。鉴别诊断：如果心境低落或悲伤占有优势，要与抑郁症相鉴别；如果存在突然的非诱发性的焦虑发作，要与焦虑发作相鉴别；如果存在恐俱并回避特定的场景，要与恐惧神经症相鉴别。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同类型的神经症,3.恐惧神经症(l）特点：害怕与处境不相称。病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物性神经系统功能障碍。对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。(2）主要种类：场所恐俱症、社交恐惧症、特殊恐惧症。(3）鉴别诊断：如果害怕得病，要与疑病症
14、相鉴别：疾病恐惧症病人只害怕得一种病，无求医要求；疑病症病人对健康过分担心，四处求医。如果出现强迫观念，要与强迫性神经症相鉴别。如果出现抑郁症状，要与抑郁神经症相鉴别。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同类型的神经症,4.强迫性神经症(l）以强迫和自我反强迫同时存在为临床特征的一组心理障碍，又称强迫症、强迫性障碍。(2）主要临床相：有意识地自我强迫和自我反强迫同时存在；体验到观念或冲动系来源于自我；有症状自知力，感到异常，希望消除，但无法摆脱，因而焦虑和痛苦。(3）主要种类：原发性强迫：强迫观念、强迫表象、强迫恐惧、强迫意向；继发性强迫动作。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同
15、类型的神经症,5.疑病神经症(l）主要特征：对健康过虑；对身体过分注意；感觉过敏和疑病观念。(2）主要临床相：对自身健康状况过多关切，有各种主观症状；各种检查均不肯定有器质性疾病，未发现主观症状的躯体原因；医生的解释不能消除其疑虑；多合并焦虑和抑郁。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 区分不同类型的神经症,6.抑郁神经症抑郁的必要特征是心情低落，抑郁有以下六个主要的表现：兴趣减退甚至丧失。对前途悲观失望。无助感。感到精神疲惫。自我评价下降。感到生活或生命本身没有意义，活着还不如死了的好。常有自杀念头，甚至有自杀行动。抑郁神经症的特点严格地说，抑郁本身不是神经症性的，因为它并不包含着心理冲突。把
16、轻度抑郁症与神经症性抑郁等同视之是不正确的。抑郁神经症应该理解为，心情低落伴随着尖锐而持久的心理冲突，甚至可以说，沮丧和无能为力感正是长期心理冲突的结果。抑郁神经症大多呈慢性病程，病程至少持续两年，多年不愈。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 相关知识,掌握和分析不同神经症的案例。（一）恐惧神经症（二）疑病神经症（三）广泛性焦虑（四）惊恐发作（五）强迫性神经症（六）抑郁神经症,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 注意事项,第一，有些神经症性心理障碍的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。例如，有的求助者在心情很不好的时候，认为别人在背后“嘀咕”自己，这是一种猜疑，而不是幻听，也有的把墙壁上的一些裂纹想象成为狰狞的脸谱，这也不是真正的幻视，有人称之为“想象性幻视”。这些症状在情绪好的时候都会消失，不能据此而诊断为精神病。,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 注意事项,第二，有的人在强烈的精神刺激下，出现一段时间的情绪波动，类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失，这可以称之为“ 神经症性反应 ”。因为诊断神经症必须具备“持久的心理冲突 ”这一含有时间维度的特点。第三，所谓没有器质性的病变作基础，是指求助者的症状不能用器质性病变来解释。例如有的人患有心脏或肝脏的疾病，但不能用心脏或肝脏疾病解释神经症的症状。,
