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1、胺碘酮临床应用指南学习,提纲,发展史,1990s,世界各国多项临床试验广泛应用,分子结构,胺碘酮（amiodarone，AM）为含碘苯呋喃衍生物,药代动力学,吸收差与食物同服能增加吸收 口服生物利用度仅50% 分布广脂溶性，脂肪、肝、肺、皮肤中含量高 起效慢口服2-3天，静脉10-30min 稳态难不给负荷量（10g），血药浓度达稳态需265天 清除缓半衰期达60余天，最长3-6M 肝代谢、肾不排、入胎盘,口服与静脉制剂区别,药理机制,多通道、受体阻滞剂 类（Na通道阻滞剂）类（受体阻断剂）类（K通道阻断剂）类（Ca通道阻断剂）受体阻断剂,药理作用（1）广谱的抗心律失常药,类（Na通道阻滞剂）
2、轻度阻断钠通道（失活态）,心率快时更强，同利多卡因作用相似,不增宽QRS 波群时限, 不增加心室的非同步收缩, 不影响心室的收缩功能, 无致心律失常作用。 类（受体阻断剂）非竞争性阻断：不直接作用于受体, 阻止心肌细胞信息传递和减少受体数量, 停止治疗时, 不伴有新的受体生成, 无停药后反跳 类（K通道阻断剂）广泛阻断：Iks、Ikr、Ikur，延长APD，延长QT间期，在一定的剂量范围内, 胺碘酮引起的跨室壁复极的离散度缩小, 不易产生2 相折返, 不易引发尖端扭转型室速（TDP） 类（Ca通道阻断剂）抑制早期后除极和延迟后除极, 治疗触发机制引起的各种心律失常,药理作用（2）扩张冠脉抗心肌
3、缺血,类（Ca通道阻断剂）松弛血管平滑肌, 直接扩张冠脉血管, 降低冠脉阻力, 增加心肌血供 受体阻断剂非竞争性拮抗受体作用, 扩张冠脉,药理作用（3）增加心输出量,类（Ca通道阻断剂）频率依赖的负性肌力作用、受体阻断剂降低前负荷减少氧耗,药理作用（4）降低血压,多见于静脉制剂 机制 1.类CCB效应 2.助溶赋形剂（聚山梨醇酯80）,药理作用（4）抗甲状腺素作用,多见于口服制剂 一片胺碘酮( 200mg) 中含有机碘75mg 干扰甲状腺素系统抑制T4T3,抑制T3、T4 入胞抑制T3 与受体结合 类甲减样心脏表现QT 间期延长, 不应期延长, 心动过缓, 心肌氧耗量降低,心肌受体密度的减少,
4、电生理作用,降低窦房结、房室结自律性减慢心房肌、房室结、旁路传导延长心肌、传导系统、旁路不应期,对心电图的影响,类（Na通道阻滞剂）QRS增宽（轻）类（受体阻断剂） HR减慢类（K通道阻断剂）QT间期延长、T波变平/双峰、U波出现类（Ca通道阻断剂）PR间期延长（轻）,使用方法（1）顿服法,（1）适用于阵发性AF（偶发）伴快速心室率 （2）方法：30mg/kg顿服 （3）优缺点：转复所需时间短用量大，接近治疗量上限,使用方法（2）口服,（1） 中国指南推荐0.2 tid 一周、0.2 Bid一周、0.2 QD维持适合于多数中国病人 （2） 美国推荐，适用于 VT/VF二级预防8001600mg
5、/d 1-3周800mg/d 2-4周600mg/d 4-8周300mg/d 维持量 (3) 维持量需滴定探索预防VT/VF发作 0.20.4/d预防AF 复发 0.10.2/dBraunwalds Heart Disease 2005,7th. P. 729,使用方法（3）静脉,（1）用于已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常 （2）一般用法：负荷 150mg ivp st10min后追加150mg/次（24h68次）维持 第1个24h 1mg/min（6h）0.5mg/min（18h）第2个24h及以后 0.5mg/min （3）重症急救负荷 300mg ivp st10min后追加
6、150mg/次维持 同上 （4）注意事项：缓推（10min）稀释（5%GS）2ml/min深静脉 负荷量不超过2g/d,使用方法（4）口服静脉转换,1、静脉改口服 （1）最好重叠数天 （2）2、口服改静脉 （1）短期不用换 （2）1/2剂量,使用禁忌症,1. 显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器 窦性心动过缓( 平均心率65Y并有VT史仅ICD能降低猝死死亡率，胺碘酮与安慰剂相似SCD-HeFT试验，JACC，2004，44（suppl2）：16A,不良反应（1）神经,（1）表现：小脑性共济失调、末梢神经炎、睡眠障碍、记忆力下降 （2）减量,不良反应（2）眼,（1）角膜棕褐色色素沉着，角膜边缘明
7、显 （2）光晕（晚上） （3）视神经炎，必须停药,不良反应（3）甲状腺毒性,(1) 最常见，甲减多于甲亢,治疗第一年甲减6, 甲亢0.9 (2) 可达龙治疗正常甲功反应：抑制外周T4转成T3，因此T4 、rT3、TSH轻度升高，T3轻度下降 (3) 甲减反应，TSH明显上升，T3显著下降，停用可达龙，甲功不恢复，保持甲减状态，此为可能自身免疫性甲状腺炎，甲状腺素合成障碍甲减反应，不能停用可达龙者，应用甲状腺素替代,不良反应（4）肺毒性,(1) 最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率1% (2) 表现咳嗽、气短、发热、肺间质纤维浸润，肺弥散功能 (3) 停药，有的病例可用皮质醇，573例可达
8、龙治疗者，最短见于服药后6天，33例见于服药后60个月内(5 年内发生5.8)， 3 例死亡，多数病例可逆 (4) 磷脂沉着或免疫介导的过敏反应所致肺间质浸润和肺纤维化 (5) 可怕的是不认识，早期认识，及时停药，预后良好 (7) 老年人、慢性肺部疾患，大的维持量(400mg/d)是诱发因素,不良反应（5）肝脏毒性,(1) 转氨酶(AST)升高，年发生率0.6 (2) 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能 (3) AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常 (4) 并发肝硬化极少见，但致死性,不良反应（6）胃肠道,（1）表现：恶心、食欲下降、便秘 （2）多在服用负荷量时出现，维持量基本可以缓解 （3）无需处理，必要时对症治疗。,不良反应（6）皮肤,（1）皮肤蓝灰色改变，面部、眼周明显，日晒加重 （2）光敏感，需避光。,不良反应（7）心脏,1、心动过缓，AVB2、致心律失常，TDP,药物相互作用,随访内容,（1）询问内容：副作用表现用药后改变有无安装ICD、起搏器 （2）体格检查：BP、HR、甲状腺、肺啰音等 （3）,小 结,胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物 特殊的药代动力学 口服和静脉差别大 多通道阻断剂，广谱抗心律失常作用 广泛应用于各种器质性心脏病合并快速性心律失常、房颤治疗、心脏骤停、猝死预防、ICD辅助治疗 心外不良反应多，合理选择适应症，密切随访,
