精神病神经学基础

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1、2018/10/14,精神疾病的神经学基础,湖南医科大学精神卫生研究所 刘铁桥,2018/10/14,大脑半球两侧功能的侧化（一）,人类的两侧大脑半球虽形态大体相同，但功能确各有所异。 脑左右功能的不对称，早在19世纪及已有充分证据，Broca发现 语言和左侧大脑关系密切。后来许多其他研究都证明绝大多数 人的语言功能与一侧大脑皮质有关。由于语言功能的主要地位， 人们便把与语言功能有关的大脑半球称作”优势半球”,于是，另 一侧大脑半球就成了“非优势半球”。整个人类中的97的人优 势半球是左侧大脑半球，这种两侧半球机能的不对称也叫做 功能侧化（Lateralization）。这种现象已通过多种技术

2、在活体 予以证实。,1,2018/10/14,大脑半球两侧功能的侧化（二）,巴比妥钠试验常被临床医师用来确定具有脑损伤并需手术治疗的病人有语言优势半球，以避免可能损害语言机能的神经科操作程序。 除了语言功能有侧化现象以外，与心境有关的功能也有某种程度的侧化 对裂脑人的研究结果提供了大脑皮质功能侧化最为生动的证据,2,2018/10/14,大脑半球两侧功能的侧化（三）,巴比妥纳试验：试验时，医生令病人数数字，同时将巴比妥钠液注入病人的左侧或右侧颞内动脉，注入的药物主要分布到注射侧大脑半球，可很快导致同侧大脑半球短暂的机能丧失。假如注射侧恰是语言优势半球，病人可能停止数数字，而且在药物作用期间不能

3、执行数数字的命令。,3,2018/10/14,大脑半球两侧功能的侧化（四）,除了语言功能有侧化现象以外，与心境有关的功能也有某种程度的侧化。 如应用小于导致语言抑制效应所需戊巴比妥钠剂量时，注射在左侧可引起短暂的压抑感效应，而注射到右侧却可能引起欣快感。这种现象与临床脑外伤病人的观察结果是一致的。如某些左侧大脑半球受损伤的病人常表现出对自己所患疾病过度的心烦意乱，而右侧大脑半球损伤的病人相反，往往对自己能力的丧失表现得漠不关心。,4,2018/10/14,大脑半球两侧功能的侧化（五）,裂脑人是指为减轻某些癫痫症状而将联系两大脑半球的主要纤维束胼胝体和前联合切断治疗的病人。 结果：两大脑半球都可

4、独立行使基本的感觉、分析、记忆、学习和计算功能，但当涉及到复杂的推理与分析功能时，左侧大脑半球的能力就受到局限。如将一个苹果置于切断了胼胝体的病人的右侧视野时，他会给予正确的回答。但当把苹果置于病人的左侧视野时，病人会否认他看到了任何东西，这时如鼓励他作出答复，他便会乱猜测，此时若给以触摸，则能园满完成。 说明：病人并不是右侧大脑半球失察，而只不过是右侧大脑半球不具备给所见物品命名的能力而已。换言之，当视觉刺激限于右侧大脑半球时，病人说不出所见物体的名称，但可通过非言语方式以识别。由此可见，尽管右侧大脑半球不能完成语言形成这种最复杂的功能，但确实具备感知、学习、记忆和发出运动冲动的能力。,5,

5、2018/10/14,大脑半球两侧功能的侧化（六）,当然，非优势半球也不是所有方面都不如优势半球，实际上，在空间感知能力方面，非优势半球倒显得更具优势。 综上所述，优势半球主要在理智性、推理性、词语性和分析性思维方面占优势 ，而非优势半球则在情感性、非言词性和直觉性思维方面占优势。优势半球在陈述记忆方面似乎最具有优势 ，而非优势半球在反射性记忆方面更具特色，大脑半球各具独立行使功能的能力，只是正常情况下因为连合系使两侧半球紧密联系在一起，二者功能得以整合，协调一致，从而使整个大脑的功能臻于完善。,6,2018/10/14,大脑不同部位损伤所致精神活动障碍,1. 额叶 额叶约占整个人类大脑皮质的

6、1/3，位于大脑的前部，分为上、中、下三个额回。 功能定位：额叶皮质可划分为三个区域，中央前区是主管运动及言语的高级中枢，前额区其功能与自发性、主动性、注意力、记忆力、抽象思维及情感的活跃性有关，额叶眶面与内侧面的一部分与情绪及内脏调节机能有关。,7,2018/10/14,额叶损害的表现（一）,1.随意运动的障碍 在幼儿的动作形成过程中，最初动觉与视觉的传入冲动，在动作的调节中起决定性的作用，到后来，言语的指导起着主导作用。 在额叶损害时，这种言语指导随意功能，受到了最显著的破坏，患者不能遵嘱转头、举手或眼望一方向，不能直接回答问话而出现模仿语言，即重复说出问话，但在其他附加刺激与情绪激动的场

7、合下，却可出现转眼、转头甚到言语的应答反应 8,2018/10/14,额叶损害的表现（二）,额叶损害的失用症不表现于单一动作而表现于链锁的动作之中， 例如令患者擦火柴吸烟，患者或者在火柴擦燃后继续再擦，重复操作而不能及时校正，或将擦燃的火柴直接放入口中，叫他点燃腊烛，便将腊烛当烟吸，放入口中，或把腊烛当作香烟而折断抛掉，叫患者划一个圆圈，他可不停地划一系列圆圈，再叫他划三角形，他仍旧划圆圈而不能转换动作。 重复动作说明运动分析器的病理惰性兴奋现象，重复言语与强制性思维属于同类的现象，额叶损害后，言语指示只能启动患者过去已形成的习惯动作而不能建立新的动作习惯。 9,2018/10/14,额叶损害

8、的表现（三）,较轻微的额叶病人随意运动的障碍亦不甚明显，此时可令患者与医师面对面地站着作体操（要求彼此动作的方向相反），患者只能根据镜面直观的视觉形象，作同方向的模仿动作，而无法纠正，指出其错误也无济于事。 10,2018/10/14,额叶损害的表现（四）,2.语言指导的随意运动障碍 不能遵照医师的言语指示执行动作，是额叶损害的一个基本症状。患者能够重复医师的言语，如令患者举手，患者答道：“是的，举手！”但不能完成这个动作。在额叶轻度病人中，患者大声地自我命令，可以协助动作的完成，而患者无声的内部言语，不能使动作完成，严重病例，即使患者自己大声重复医生的言语指示，亦不能完成动作。 11,201

9、8/10/14,额叶损害的表现（五）,言语指示对动作的指导，可用我国传统的方法检查 医生指自己的鼻子、眼睛、耳朵，令患者模仿 医生停止操作，用言语指示患者操作，发出“鼻子”、“耳朵”的指令，能否执行指鼻、点耳的动作 医生执患者一个手掌，啪击患者手掌一次并同时命令患者另一手作指鼻动作，观察患者另一只手是否能指鼻，或只是简单模仿击掌动作，即手也往下啪而不上举 先令患者在击掌一次时即指鼻一次，后令患者在击掌两次时，才指鼻一次，观察患者能否执行，是否出现多馀动作； 发出指鼻命令时规定患者指耳朵，而发出指耳命令规定患者指鼻子，观察患者能否在改变信号意义的条件下能否正确执行动作。以上的检查次序由易到难，根

10、据患者完成实验的成绩来判断损害的程度。 12,2018/10/14,额叶损害的表现（六）,3额叶损害所致视觉认识过程的障碍 视觉不是一个对于进入视野的信号的被动反映，而是一个积极转动眼球，搜索可被感知的对象，并对视觉刺激进行复杂分析综合的过程。在额叶损害时，视觉中的眼球运动的部份首先受累，不能补偿视野缺损、管视所造成的缺陷。 额叶损害患者明显的缺陷是不能分析图画的含义。看了图画的各个组成部分之后，往往根据位置比较突出的、常见与易理解的部分图形，匆忙作出错误的理解，而不能说出整个图画的意义。对于含有隐喻意义的图画，更加不能理解。这种障碍不同枕叶或顶枕叶损害的视觉一空间综合障碍所出现的视觉失认症。

11、额叶损害患者仍能正确认识简单图形，缺陷仅表现在对于图画只了解局部而不了解整体13,2018/10/14,额叶损害的表现（七）,4.额叶损害所致的记忆障碍 额叶损害患者除了前述的随意运动和随意感知（有选择、可理解的感知）出现障碍之外，还有随意（主动）识记的障碍。 患者背诵34位的数字或文字，但如在几次复习之后，让他再背诵一个新的34位数字或文字，或者变换原来数字与文字的排列位置让他背诵，就有很大的困难，是原来的数字、文字的惰性痕迹妨碍了新内容的识记。给予患者78位数字或文字时，患者无法增加能够背诵的字数，仍旧重复他所能背诵的那几位数字，不能将新旧内容加以对照，总是重复同样的错误而不能纠正。 14

12、,2018/10/14,额叶损害的表现（八）,额叶损害病人的远记忆保持较好，而以近记忆减退最明显，新事物更难识记。 不能读较长的词句或听取较长的语句，否则首尾不能兼顾，难于理解与保持记忆。 再认（认知）的能力比再生（回忆）的能力保持较好。 见到医生可以再认，但此种认知并不精确，往往根据某一共同特征（如眼镜、胡子等）把医生误认为另一熟人。询问患者的住址，他可能记得早年住过的地方，或一相近的地名，而回忆不出实际的地址，表现过去生活经历发生混淆，而呈记忆恍惚的现象。 15,2018/10/14,额叶损害的表现（九）,5.额叶损害患者的智能障碍 积木试验（27块四方形，要求一种颜色的大四方形） 积木分

13、类试验（无序） 故事成语谚语理解（无法抽象） 计算测验：只能简单，多环节因果联系则不能16,2018/10/14,额叶损害的表现（十）,总之，额叶损害患者在解决任务的思维活动中，表现出一些特征性的缺陷。即： 缺乏预先的思考，缺乏各种传入信号的预先综合。 不能始终抓住中心环节或主要联系。 不能有选择性地、有条理地利用几个环节的因果联系，达到最后的结果。 易受原先刺激惰性兴奋无关刺激的干扰产生附带的、侧支的联系，使思维累赘与离题。 不能经常与及时地核对自己行动的结果是否符合于任务的要求，屡犯同样的错误而不能纠正，缺乏批判力或自知力，其生理机理可能是反馈联系分析综合的缺失。 JITP等提出以上几点额

14、叶损害的症状，主要是指智能活动方面的，多为双侧损害较重的表现。这类患者同时还有情绪、个性方面的障碍。17,2018/10/14,额叶损害的表现（十一）,有人将额叶损害综合征归纳为下述八项： 自知力的缺乏，导致自夸，敌视与侵犯他人 注意力分散而不能集中，易受无关刺激所吸引与干扰 活动过度，多动不安，特别多见于额眶面13区的损害 观念飘忽，情绪不稳，多有幼稚的幻想与不恰当的戏谑诙谐 缺乏主动性，缺乏计划性 记忆障碍，限于近事遗忘不累及往事 社会观念淡薄，对亲人丧失感情 对自己的严重情况缺乏自知力而自觉良好（欣快症）。 18,2018/10/14,颞叶损害的表现（一）,颞叶解剖功能 位于外侧沟的下方

15、，顶枕沟和枕前切迹连线的前方 优势半球的颞叶听觉区与语言理解、音素分析等功能有关 非优势半球颞叶听觉区与音乐感受与理解有关。 颞叶的非听觉区与记忆，情绪控制、性驱力及性行为的控制，攻击行为的控制，味知觉与嗅觉及其他们的解释功能有关。 19,2018/10/14,颞叶损害的表现（二）,颞叶损害综合征 1.听觉损害与幻听 听觉失认症：双侧颞横回损害引起，完全不能辨别音调高低、声音性质（如风雨声、鸟叫声），也不辨音乐与会话。 感觉性失音乐症：损害颞上回中间1/3区域、颞横回前面或颞极区可以引起。至于究属左侧还是右侧的损害所致，则有争议。 感觉性失语症：优势半球颞上回后1/3区域及其周围部份损害所致。

16、 20,2018/10/14,颞叶损害的表现（三）,遗忘性失语症：不能说出所示物品的名称，会话中因大量名词的遗忘而使用其他代替词与描述词，有人认为系颞下回后部（37区）损害所致，也有人认为与后顶颞交界区损害相关。 幻听：分单纯幻听颞横回皮层激惹；复合幻听（音乐幻听与语言幻听）颞上回前部与后部激惹症状。除语言幻听有偏侧定位外，一般幻听的产生，病灶在非优势半球者比优势半球为多。 21,2018/10/14,颞叶损害的表现（四）,2前庭症状 颞叶病变患者处于坐位而将座椅突然倾斜时，常缺乏代赏性平衡运动而跌倒，处于站位时易向后方健侧倾倒，终至起立步行不能。 颞叶癫痫可有眩晕伴随幻听的先兆。22,2018/10/14,颞叶损害的表现（五）,3.视觉障碍与幻视 视觉障碍：由于通过颞叶的视放射纤维在颞叶病变时受损，可出现 同侧偏盲或上1/4视野的象限性盲。在象限性盲中，以同侧眼的视野缺损较对侧眼为重。 幻视：有单纯幻视（色、形）与复合幻视（人物、动物、景色等），复合幻视常源于接近枕叶外侧面的颞叶皮层病变。23,2018/10/14,颞叶损害的表现（六）,