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1、常见的腹腔镜切割器械效应,文献报道，腹腔镜手术并发症率为1.8%3.0% 协和医院并发症率1.49% 上海市报道为1.51%。,腹腔镜手术并发症发生率,并发症发生原因,手术器械、设备是否完善 手术医师的手术技巧 选择病例是否恰当 扩大手术范围及进行超出术者经验的困难手术。 手术部位的解剖关系不清，盲目操作或操作失误 开展未熟练的新手术方法及使用未掌握的新手术器械,并发症分类,腹壁穿刺相关的并发症 能量器械、设备使用不当 （器械本身、调试不当、误操作等） 与CO2相关（气肿、高碳酸血症、栓塞等） 电凝不全（出血）、电凝过度（电灼伤）等 其他：标本、器械遗漏等,任何一个成功的手术都得益于：,掌握以
2、上3点，突破微创外科手术瓶颈！,电设备,电流通过生物组织产生三种作用： 一、热效应 二、电化学效应 三、法拉第效应,电外科基本原理,直流电 直流电（例如：电池产生的电流） 不适合在电外科中使用。因为，在使用这种电流得到热效应的同时也产生电化学效应，这将导致在电极的附近因体液内阴阳离子聚集导致离子灼伤。,电外科基本原理 不同形式的电流,低频交流电 低频的（50-60Hz）交流电不适合在电外科中应用。因为，在使用这种电流得到热效应的同时也产生法拉第效应， 这将导致对神经与肌肉的刺激产生肌肉收缩。,电外科基本原理 不同形式的电流,交流电对神经及肌肉的刺激作用受电流频率影响： 交流电的频率必须足够高以
3、确保在使用时不产生对神经及肌肉的刺激 电外科设备使用的交流电频率必须大于300,000 Hz(HF),电外科基本原理 不同形式的电流,RF射频就是射频电流，它是一种高频交流变化电磁波的简称。每秒变化小于10000次的交流电称为低频电流(10kHz)，而射频就是这样一种高频电流。 -新浪科技,危险,高频电作用原理: 用高频交流电对组织进行切割和电凝： 热效应 没有离子灼伤的发生！ 没有对神经及肌肉的刺激！,ERBE 高频发生器: 大约. 350 kHz,电外科基本原理 不同形式的电流,电流的频率频谱 (为什么病人感受不到电外科。),54-880 MHz,50 Hz,100,000 Hz,550-
4、1550 kHz,神经肌肉刺激,调频广播,电视,家庭用电,各进口电外科品牌设备频率比较,组织热效应,150,140 130,120 110 100 90 80 70 60 50 40 30,高烧,可逆的蛋白质变性。 蛋白质分子通过结构的变化 抵抗病菌。 40 - 42 ,变性,40 ,失活,40 60 ,组织热效应,150,140 130,120 110 100 90 80 70 60 50 40 30,不可逆的蛋白质变性。,蛋白质分子凝固收缩。 40 - 60,电凝,60 100,组织热效应,150,140 130,120 110 100 90 80 70 60 50 40 30,由于干燥导
5、致细胞收缩。,组织收缩和凝固达到止血效果。 60 - 100 ,组织热效应,由于细胞液的迅速汽化， 使细胞破裂。 超过 100 C,碳化150,组织热效应,150,140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30,超过 150 C,由于温度过高导致碳化。 不利于伤口的愈合。,组织热效应,150 140 130 120 110 100 90 80 70 60,50 40 30,Above 150 C (302 F) 炭化 Above 100 C (212 F) 电切细胞液迅速汽化。 60 100 C (140 212 F) 电凝细胞液缓慢蒸发，收缩和凝固。,40
6、60 C (104 - 140 F) 40 42 C (104 108F),不可逆的失活。 高烧可逆的蛋白质变性。,Depending on the respective tissue properties.,炭化发生后,大火 做菜烧焦,功率大组织碳化,菜变黑,组织变黑,粘锅,粘刀笔,除焦,撕扯,减少锅寿命,出血,恶性循环,凝血,电外科电路,单极电路 电流从小（工作）电极经病人流向大、接地（中性的）电极。 病人是完成电路的关键,双极电路 用两个相近的电极将电压施加于 病人。 高频率的电流经过两个电极之间的组织从一个电极流向另一个电极。,电学原理,电流会自动流向电阻小的部位 液体成分越大的组织电
7、阻越小（血液、神经、肌肉、脂肪、骨骼） 组织脱水干化后电阻升高，电流寻求替代路径,影响电流的因素,胆囊,胆囊,20瓦,十二指肠,十二指肠,20瓦,单极电外科的潜在危险,直接耦合 当工作电极非常接近或接触到另一导体器械 电容性耦合 当两个导体被一绝缘体分割时会产生电容器 绝缘失败 当用于绝缘的工作电极外套被损坏 负极板故障 不可预测的电灼伤,超声能量设备,机械能,能量通过液体或固体介质的运动或分布传播,次声波 人类听觉范围 超声波,10 Hz（地震） 261Hz（小提琴） 35,000 Hz（犬吠声） 55,500 Hz（HARMONIC）,工作原理,HARMONIC 系统 主机产生的电能在手柄
8、内被转化成机械动能,Piezoelectric ceramics,Mount,Mechanical Wave,Transducer,Blade,刀头介绍,宽大的凝血凸面,钝鼻头，用于点状止血和更好的分离,切割面用于背切和做组织标记,弧形的刀头头端用于精细分离，而且使头端可视,切割、凝血、抓持功能的固定面,聚酰亚胺材料,特富龙材料,BACK SCORING/DRILLING VIDEO,CAVITATION VIDEO,超声刀头的所有表面都是工作的,工作原理,主机中的电能通过手柄中的压电陶瓷转换成机械能，刀头以每秒55500HZ的高频振荡，使组织中的蛋白质氢键断裂，蛋白质发生变性形成粘性凝结物，
9、从而在比电凝更低的温度下，以极小的组织损伤达到同时切割和止血的目的。,电脉冲转变为55.5 khz的机械振动波,机械能进行切割和凝固,组织动力学：凝血过程,利用超声能量进行凝血时，需要对血管进行加压。,氢键断裂；使细胞内的蛋白质变性。,变性的蛋白质形成了粘性凝滞物。,摩擦产生热量；闭合血管壁。,与电外科手术相比，可在更低的温度情况下，同时进行切割与凝血，且横向热损伤范围较小。,组织对于不同温度的反应,影响超声刀切割与凝血五要素,作用于组织的时间,更好的止血效果 下降,升高 更快速的切割,钳口压力,组织张力,档位功率,刀面的选择,超声刀使用技巧九字决,推,Business Unit or Dep
10、artment I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,35,性质：锐性分离 用途：切开腹膜 方法：张紧腹膜，开刃平推，如裁缝剪布,Business Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,36,切,性质：锐性分离 用途：切开融合筋膜以游离系膜 方法：张紧系膜，单刃横切，如刀切面团,背切面 用于组织标记和向外下方延长切割,Business
11、Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,37,拨,性质：钝性分离 用途：游离系膜 方法：间隙正确，对牵良好，使刀柄之力,Business Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,38,剪,性质：锐性分离 用途：剪开腹膜、筋膜等韧性组织 方法：保持牵张，剪切结合，以剪为主,Business Unit or
12、 Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,39,断,性质：锐性分离 用途：离断血管蒂 方法：闭合双刃，借超声之力,Business Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,40,剥,性质：钝性分离 用途：剥开血管鞘 方法：状如剥果皮,背切面 用于组织标记和向外下方延长切割,Business Unit or Depart
13、ment I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,41,分、戳,性质：钝性分离 用途：游离血管 方法：开刃分，合刃摆，刀头戳,顿头面 用于点凝固和精确解剖,Business Unit or Department I Confidential For Internal Use Only I Enter date in Footer dialogue box I,42,剃,性质：锐性分离 用途：剃光血管鞘 方法：张紧血管，单刃横推，如剃青皮,背切面 用于组织标记和向外下方延长切割,超声刀常
14、见错误操作,非直视下操作 工作刀头紧贴重要器官操作 大块钳夹组织 激发时接触金属或骨骼 长时间激发 夹持少量组织激发 长时间带焦痂工作,page 43,池畔 李国新 杜晓辉.腹腔镜结直肠肿瘤手术学.人民卫生出版社 2013.3,注意事项,刀头持续击发时间最好不超过10秒，可间断击发 使用时最好把组织夹在刀头前2/3的部位 切割较厚组织时，可分层进行切割 避免钳口与金属器械或硬组织接触 使用每隔1015分钟时，湿纱布清洗刀头（注意刀头温度） 避免在血液中使用； 在空气中测试将刀口张开 注意：避免空激发 （空激发会使器械温度很快升高，损坏刀头，禁止！）,术前充分沟通，使患者理解手术风险 完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺 陷所致并发症降为零 加强医生分级培训，熟练器械使用 不盲目扩大手术范围，手术适应症应该根据医生的手术经验来选择,预防建议,一生不容易！ 医生不容易！ 一生的医生不容易！ 医生的一生不容易！ 祝：所有医护人员一生平安！,THANKS FOR YOUR ATTENTION!,
