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1、人工气道管理,主要内容,人工气道种类 气道管理细节,呼吸道生理功能,鼻(口腔)-咽喉-气管-支气管-肺 加温,加湿过程,鼻:通气功能,湿化作用,清洁过滤,温化作用 咽:加温,湿化 喉:防误吸,咳嗽,气管,支气管 加温加湿 过滤清洁 细胞/体液免疫 咳嗽和呼吸反射 肺: 肺通气 气体交换 合成肺表面活性物质 免疫功能等,人工气道的种类,经口,鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通路,以辅助病人通气及进行肺部疾病的治疗. 临床上常包括: 气管插管(经口或鼻) 气管切开 喉罩 口咽通气管,人工气道建立后对人体的影响,分泌和纤毛活动减弱 咳嗽反射被抑制 气道失水增加,易出现并发症 肺泡表面活性物质被破坏
2、,人工气道基本要求,通畅性 密闭性 固定,人工气道建立后护理要点,固定 保持气道通畅 防止粘膜损伤 口腔护理 体位 留置时间 病人主观感受,人工气道建立后关键问题,吸痰 呼吸机相关性肺炎预防,气管内吸痰原则,是一种损害操作 不应作为常规 吸引的临床指征 尽量鼓励咳出,吸痰,注意声门下分泌物吸引 保持系统密闭性 吸不同部位痰更换吸痰管 使用一次性吸痰管 吸痰后用生理盐水或者无菌蒸馏水冲洗管道 推荐密闭式吸痰(级),吸痰的临床指征,患者频繁呛咳,听诊有痰鸣音 出现人机对抗/气道内压力增加 出现紫绀,呼吸困难/不畅 SPo2进行性下降 血压/心率改变,吸痰管的选择,管壁光滑,顶端圆润 软硬适中 直径
3、不超过导管内径的1/2 吸痰管型号的选择: (气管导管SIZEmm-2)*2,吸痰并发症,低氧血症 心律紊乱 肺膨胀不全 气道损伤 感染,出血,疼痛 气管移位或堵塞,吸引负压及时间,原则: 以达到有效吸引的最小负压为宜 防止气道损伤/肺泡塌陷/低氧血症 影响吸痰效果的因素: 吸引负压,痰液性状 吸引管材质和结构,吸引方法,推荐指南,沟通解释(吸痰是一个不愉快的过程) 不因把吸痰作为一个护理常规 吸痰是具有潜在损伤的操作,需要有临床指征 评估是否有必要吸痰和吸痰的有效性(吸痰前后听诊) 尽量鼓励患者自行咳出分泌物 推荐密闭式吸痰法,预先提高氧浓度(或纯氧),推荐在ICU患者中使用,普通急性患者使
4、用有争议 没有确切证据表明吸痰滴入盐水可改善吸痰的效果 吸痰前后洗手 颅脑损伤患者吸痰间隔时间尽量大于10min 保持气囊压力在20cmH2o以上,遵循最小漏气法原则,不推荐常规放气,吸痰效果评价,呼吸音的改善 峰值吸气压降低 呼吸道阻力降低 顺应性增加 潮气量增加 SPo2升高 呼吸状况改善 血压/心率改善,不要用盐水冲洗,不推荐吸痰前用盐水湿化痰液 盐水和分泌物不能融合,达到湿化痰液的目的(AARC,美国呼吸治疗学会) 副作用: 低氧饱和度(尤其老年人和呼吸困难者) 增快心率 增加平均气道压和颅内压(尤其是颅脑损伤患者),没有确切证据表明吸引前气道内滴入盐水可增加人工气道排痰量 确保病人足
5、够的机体水分是护士促进病人气道内分泌物排出的一种方法 反复的吸引操作可导致成倍的细菌进入下呼吸道,引起下呼吸道细菌定植和医院获得性肺炎,尤其是吸引操作中常规滴入生理盐水,吸痰前气道内滴入盐水,国内外研究表明 导致SPo2下降,舒张压升高,患者刺激性咳嗽,VAP发生率增加 生理盐水不能和分泌物混合 生理盐水对稀释/溶解分泌物是无效的 易引起病人呛咳,甚至使痰液向纵深转移至肺部,生理盐水仅仅使用在,引起咳嗽反射(针对有咳嗽发射的患者) 可疑的气管堵塞 吸痰后冲洗管道,减少细菌定植,降低感染,开放式吸痰与密闭式吸痰比较,开放式 时间:长/复杂 环境污染:严重 肺容量:大 Peep影响:大 循环影响:大 呼吸影响:大 VAP影响:无差别 医疗费用:无差别,密闭式 短/简单 无 小 小 小 小 无差别 无差别,气囊定期放气是不需要的,气囊放气后,1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复,气囊放气5min就不可能恢复局部血流 对于mv条件较高的危重病人,气囊放气将导致肺泡通气不足,因此,危重病人往往不能耐受气囊放气 常规的气囊定期放气-充气,往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整,反而易于出现充气过多,压力过高的情况,
