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1、血液科G-菌诊治新思考,目 录,细菌种类&耐药变迁新时代 新时代的思考 感染领域新热点,细菌种类&耐药变迁新时代,耐药高发，超级细菌出现，进入新时代 ,肠杆菌科、非发酵菌 是近年临床主要感染致病菌,2010年CHINET监测网（14家） 全院数据,革兰氏（-）71.6%,革兰氏（+）28.4%,革兰氏(-)菌感染 以肠杆菌科、非发酵菌为主,中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据,非发酵菌 35.78%,肠杆菌科 48.76%,全院数据,全院分离菌株以革兰氏(-)菌为主,细菌耐药率不断上升,汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2008；8（1）：1-
2、9 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）,2010年CHINET耐药网监测肠杆菌科细菌耐药率,肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺克等）： 碳青霉烯类是首选，但是耐药趋势快速上升。 其次是酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，耐药率较低且稳定。 非发酵菌（如不动杆菌、铜绿、嗜麦芽等）：除头孢哌酮/舒巴坦外，其他药物耐药率均在30%以上。,超级细菌出现,超级细菌：对大多数临床应用的抗生素具有耐药性的细菌。 目前临床遭遇的超级细菌一般指的是“ESKAPE”,Enterococcus faecium VRE (耐万古霉素肠球菌) Staphylococcus aureus
3、MRSA(耐甲氧西林金葡菌) Klebsiella pneumoniae CRKP(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii CRAB PDRAB(耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，泛耐药鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa CRPA PDRPA(耐碳青霉烯铜绿假单胞菌，泛耐药铜绿假单胞菌) Enterobacter species CRE(耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌),ESKAPE,陈代杰.细菌耐药性21世纪全球关注的热点。2010；31（11）,血液科病原菌分布与全院数据相似,2010 CHINET血液科831株临床分离细菌分布与全院数据相似：
4、感染以革兰氏(-)菌为主， 在革兰氏(-)菌中，以肠杆菌科和非发酵菌为主。,革兰氏（-）69%,革兰氏（+） 31%,非发酵菌 35.7%,肠杆菌科 52.8%,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年 待审核）,血液科数据,血液科病原菌耐药变迁与时代同步,汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2008；8（1）：1-9 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年 待审核）,血液科病原菌与全院数据相似，耐药率逐步上升 肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺克等）： 碳青是首选，但是耐药趋势快速上升。 其次是酶复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴
5、坦，耐药率较低且稳定。 非发酵菌（如不动杆菌、铜绿、嗜麦芽等）：仅头孢哌酮/舒巴坦低于10%。,新时代的思考,感染领域新热点,“碳青霉烯暴露”的定义 “碳青霉烯暴露”的影响 新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用,“碳青霉烯暴露”（Carbapenem Exposure） 感染领域新定义,既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 比阿培南 医院生态、个体生态改变,Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9,碳青霉烯暴露对医院生态影响,对单个病房碳青霉烯类抗生素使用后微生物分
6、离率、耐药率影响的文献较少。 有研究显示通过优先运用厄他培南来减少二代碳青霉素类药物的使用能够提高铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌的药物敏感性。 另外有烧伤病房研究指出：系统化经验性使用亚胺培南治疗能够减少对烧伤病房细菌生态的影响。 从耐药监测结果看，近年无论非发酵菌、肠杆菌科细菌对碳青霉烯耐药率快速上升。尤其ICU是碳青霉烯使用重点区域、其碳青霉烯耐药菌分离率也颇高。,Braz J Infect Dis 2011;15(1):1-5 Ronan L Floch et al Burns 31 (2005) ;866-869,碳青霉烯暴露对患者个体生态影响,影响患者与菌群的平衡的破坏: 肠道菌群 减少
7、：肠杆菌细菌、链球菌、金葡菌 增加：肠球菌、白念珠菌 厌氧菌减少：梭状芽孢杆菌、革兰阴性球菌、拟杆菌属 口咽部菌群 皮肤菌群 阴道菌群,Lancet Infectious Diseases 2001; 1: 101114 Alpe Adria Microbiol J 1993; 3: 13764. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10:52427. JAC. 1990,26:399-409.,多项研究显示碳青霉烯暴露是诱发高度耐药细菌的独立危险因素： CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌） CRAB （耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌） SM（嗜麦芽窄食单胞菌）,
8、碳青霉烯诱发CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）,碳青霉烯的使用： 增加铜绿假单胞菌肠道定植导致内源性感染 筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性CRPA（耐碳青霉烯铜绿菌）感染风险,碳青霉烯诱发CRAB （耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）,碳青霉烯使用增加CRAB感染 筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性CRAB(耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌)感染风险,碳青霉烯筛选或诱导SM（嗜麦芽窄食单胞菌）,嗜麦芽是血液科不可忽视的细菌， 碳青霉烯类的使用是嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的危险因子,碳青霉烯暴露后对个体生态的影响小结,菌群失衡导致疾病 筛选诱导出高耐药的菌种如CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）、CRAB （耐碳
9、青霉烯鲍曼不动杆菌） 、SM（嗜麦芽窄食单胞菌） 这些高耐药细菌定植，感染，播散，带来严重的危害 这10年来耐药变迁正说明了这一点 耐药新时代：细菌发生了改变，治疗方案也应因顺作出调整，策略性保护性使用碳青霉烯类。,新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用,碳青霉烯是重症感染患者、粒缺患者 经验性治疗的最常选择,中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据,肠杆菌科细菌：极少耐药、最高活性 非发酵菌： 铜绿耐药25%30； 不动耐药超过50%; 嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药 敏感的革兰阳性菌,经验性初始治疗的最佳选择流程图,成为最佳选择的考虑因素,病原菌评估,革兰氏(+)或(-)？,耐药
10、性评估,肠杆菌或非发酵菌？,肠杆菌是否产ESBLs、AmpC?,非发酵菌对碳青霉烯耐药可能性？,ESBLs(超广谱 -内酰胺酶)、AmpC(AmpC内酰胺酶),碳青霉烯是否是最佳选择？,病原菌判断 为革兰氏(-),肠杆菌科,非发酵菌,ESBLs(-)、AmpC(-),ESBLs(+),AmpC(+),碳青霉烯耐药,三代头孢,碳青霉烯、 酶抑制剂合剂,碳青霉烯、 四代头孢,药敏选择或联合,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽,碳青霉烯耐药率,ESBLs(超广谱 -内酰胺酶)、AmpC(AmpC内酰胺酶),碳青霉烯是肠杆菌科细菌感染的最佳选择之一 选择碳青霉烯做为非发酵菌感染经验初始治疗之前还需再行思考
11、？,经验性初始治疗前的思考一： 存在耐碳青霉烯时的更佳选择？,CRPA、CRAB、CRKP 感染风险 既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有机械通气病史 既往是否有铜绿或鲍曼分离病史 是否留置各类植入导管或装置 住院时间是否1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行 是否有较碳青霉烯更佳的选择？,CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,2010年CHINET14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别为25.8%和30.8%。 对阿米卡星、酶抑制剂复方制剂、第三代和第四代头孢菌素和环丙
12、沙星的耐药率15.3%23.9%。 对其他的抗菌药的耐药率为25%30%。,中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据,2010年CHINET14家医院5523株不动杆菌属 (鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,2010年CHINET14家医院5529株克雷伯菌属 耐药率（%）,卓超，苏丹虹，倪语星等。2009年中国CHINET大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志. 2010；10（6）：430-435. 中国细菌耐药性监
13、测-CHINET监测（2010年）,碳青霉烯仍是首选，但与2009年数据比较，克雷伯菌对碳青霉烯耐药率上升达3倍 其次是酶复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。,思考一： 小结,CRPA、CRAB、CRKP感染风险 既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有机械通气病史 既往是否有铜绿或鲍曼分离病史 是否留置各类植入导管或装置 住院时间是否1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行,根据当地监测结果，可以选择酶抑制剂合剂氨基糖苷/氟喹诺酮,CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,经验性初始治疗前的思考二： 产ES
14、BLs菌株感染患者如何个体化治疗？,选择碳青霉烯or酶抑制剂合剂 危重患者首选碳青霉烯 通过PK/PD原理合理使用酶抑制剂合剂提高疗效 评估合并非发酵菌感染可能性 考虑铜绿、鲍曼感染危险因素是否存在 结合当地细菌耐药监测数据,2010年CHINET14家医院19289株肠杆菌科细菌 耐药率（%）,中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据,头孢哌酮/舒巴坦应对ESBLs 改变用药策略，提高用药频率，获得良好临床疗效 较好的药物经济学 对CRAB、CRE、CRPA筛选压力小,ESBLs:超广谱 -内酰胺酶 CRE:耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB：耐碳青霉烯
15、鲍曼不动杆菌,碳青霉烯血液科经验性治疗的地位小结,肠杆菌科产ESBLs 、 AmpC 菌株重症感染的首选，但对于产ESBLs肠杆菌科细菌感染强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为最佳选择之一 铜绿假单胞菌必须结合当地耐药监测结果谨慎选择 不动杆菌不能够作为经验性治疗的第一选择 难以判断肠杆菌科或非发酵菌感染时需要谨慎选择,ESBLs:超广谱 -内酰胺酶 AmpC: AmpC内酰胺酶,碳青霉烯治疗失败后的经验性转换,加强考虑非发酵菌的可能性,根据微生物学结果、结合药敏选择药物：对主要（被干预）细菌有效：如产ESBL菌、CRAB、CRPA等 不应诱导出其他耐药菌 药物经济学 危重患者兼顾合并感染、继
16、发感染：最常见非发酵菌,ESBLs:超广谱 -内酰胺酶 CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,碳青霉烯治疗失败后的目标治疗,头孢哌酮/舒巴坦血液科经验性治疗的地位小结,不动杆菌的首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一 嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一 产ESBLs肠杆菌科细菌的重要选择之一 重症患者混合感染的重要选择之一,ESBLs:超广谱 -内酰胺酶,总 结,细菌种类&耐药变迁新时代 血液科感染以肠杆菌科和非发酵菌为主，耐药率不断上升，超级细菌出现 碳青霉烯暴露后的生态影响 医院生态：微生物分离率和耐药率的改变 个体生态：菌群失衡，诱导高耐药细菌 新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用： 初始经验性治疗： 考虑肠杆菌科，首选碳青霉烯， 考虑产ESBLs肠杆菌科细菌感染，强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为选择之一 考虑非发酵菌感染选择头孢哌酮/舒巴坦更佳 碳青霉烯治疗无效应加强考虑非发酵菌感染可能 治疗无效后的目标治疗根据病原学和药敏结果选用药物,
