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1、室性心律失常的处理与心源性猝死的预防,南昌大学第二附属医院,李菊香,Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death,EpidemiologyMechanisms and substratesClinical presentations General evaluation Therapies,outline,PVC and Nonsustained ventricular tachycardia,Sustained VT,Bundle-branch re
2、-entrant tachycardiaBidirectional VTTorsades de pointesVentricular flutterVentricular fibrillation, Monomorphic Polymorphic,Monomorphic Polymorphic,Epidemiology of VA & SCD,SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 症状发作后1小时内死亡 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定
3、义有所不同,Sudden cardiac death (SCD),美国SCD的发病情况,1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. Heart Rhythm Society 2005; American Cancer Society 2005, CDC 2003 Est.,More people die from Sudden Cardiac Death than from AIDS, Breast Cancer and Lung Cancer combined,SCD,SCD发生率,1 Amer
4、ican Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 2 ACC/AHA/ESC guideline 2006,Etiology of Sudden Cardiac Death2,3,最大范围认可的SCD 的年发生率为300000 -350000(0.1%-0.2%/年) 在西方国家由CHD引起的心源性猝死占80,ion-channel abnormalities, valvular or congenital
5、 heart disease, other causes,中国SCA的发病情况,中国人口基数大,100万,SCD发生率：54.4万/年,健康报2007年2月13日,SCA高危因素, LVEF低下 冠心病（CAD），心梗后 心梗后伴LVEF低下 LVEF20%,死亡率为45%/年 曾经发生过SCA或VT事件 有SCA家族史 扩张型心肌病伴心衰 遗传异常：HCM、LQTS、SQTS、Brugada综合征,1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.Europea
6、n Heart Journal.2001;22:1374-1450. 2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373,Ventricular Fibrillation,Bays de Luna A. Am Heart J. 1999;117:151-159.,心动过缓 17%,VF 62%
7、,原发性VT 8%,尖端扭转性VT 13%,与SCA有关的心律失常,每分钟减少成功机会7 - 10%,SCA成功复苏与时间的关系,% Success*Non-linear,病理机制 (Mechanisms and substrates）,室性心律失常 (发生机制仍然不完全清楚) 目前认为主要,Automaticity,Abnormal Acceleration of Phase 4,Triggered,Fogoros: Electrophysiologic Testing. 3rd ed. Blackwell Scientific 1999; 158.,早期后除极,晚期后除极,室性心律失常和心
8、源性猝死的临床表现,Hemodynamically stable,(palpitations，dyspnea ,chest pain), Asymptomatic Minimal symptoms：,Hemodynamically unstable, Presyncope Syncope Sudden cardiac death Sudden cardiac arrest,室性心律失常的一般评估,General Evaluation of Patients with Documented or Suspected Ventricular Arrhythmia,室性心律失常危险分层,新型植入记录
9、器,无创评价静息心电图运动试验动态心电图-,病史和体格检查,General Evaluation,ACC/AHA/ESC guideline 2006,几种心电图技术对室性心律失常危险分层,心率震荡对急性心肌梗死后危险性评价,多变量分析结果： 只有EF值与TO、TS两项异常对死亡有重要预测价值,左室功能和影像 超声心动图检查-EF最强预测指标,Dilated cardiomyopathy Ischemic cardiomyopathy Hypertension with moderate to severe LVH Valvular heart disease Arrhythmogenic r
10、ight ventricular cardiomyopathy (ARVC) Brugada syndrome,High High High High ModeratePoor,Disease Entity,Diagnostic Accuracy,General Evaluation,General Evaluation,有创评价,室性心律失常治疗(Therapies for VA),目的,严重室性心律失常,-减轻症状，改善生存,-处理,室早,根本原因（产生或加重室早）,Therapies for VA,模式演变,Therapies for VA and Prevention of SCD,一
11、般处理、病因治疗 药物治疗抗心律失常药物 阻滞剂、胺碘酮和索他洛尔非抗心律失常药物电解质 抗栓和抗血小板药物 -3 脂肪酸脂类 植入性和体外心脏复律装置消融,措施,Antiarrhythmic Drugs, Amiodarone Sotalol Beta Blockers,Amiodarone,III类抗心律失常药物 不影响QT离散度-一般不诱发Tdp 不加重或诱发心衰 终止室速/室颤首选（特殊类型室速除外） 心外的副作用,Amiodarone,比较静脉胺碘酮和利多卡因 在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用,比较胺碘酮与安慰剂对心梗后死亡率的影响,ALIVE试验,ALIVE试验,试验于1995-
12、2001年进行 共入选347例病人,年龄6714岁 胺碘酮组180例，利多卡因组167例 用药前两组临床参数比较，除用药外无差异,ALIVE试验结果,试验药物对入院存活率的影响,ALIVE试验结果,试验药物对入院存活率的影响,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,ALIVE试验结论,院外顽固室颤，胺碘酮好于利多卡因。 越早使用胺碘酮，短期效益越大。 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明 ：,院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,CAMIAT/EMIAT Trials,胺碘酮降低心梗后心律失常死亡，但不降低总死亡率,Amiodarone,CAMIAT an
13、d EMIAT显示:,左室功能,心源性猝死,有效治疗VA的药物,Sotalol,索他洛尔和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常的作用，但致心律失常作用更强; 应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常； 没有明显的改善生存的作用。,Kuhlkamp V et al.J Am Cell Cardiol 1999 ,33:46,Beta Blockers,过度Ca+释放,抑制,交感风暴,室颤阈值 60%80%,标本兼治,Beta Blockers,Beta Blockers,Effects of Beta-Blockers in MADIT-,blockers reduce the risk
14、for VT or VF and improve survival in ICD-treated patients with ischemic cardiomyopathy,(Brodine WN et al. j.Am.Coll.Cardiol.2005;67;108-119),Beta Blockers,作为安全有效的抗心律失常药物,-阻滞剂被认为,Conclusions,ACC/AHA/ESC guideline 2006, 电解质:钾、 镁,Non-antiarrhythmic Drugs, 抗栓和抗血小板药物:,阿司匹林肝素等,抗凝,SCD,抗血小板, Statins:减少电学不稳定
15、的高危心脏病患者致死性室性心律失常的发生 -3 Fatty acids:预防人类SCD 的作用,但是，数据还有相互抵触之处,Non-antiarrhythmic Drugs,心源性猝死（SCD）的预防-ICD,一级预防（Primary Prevention）有危险因素但尚未有快速室性心律失常发作二级预防 (Secondary Prevention) 已有威胁生命的室性心律失常史,MADITMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial,心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;33
16、5:1933-1940,1991年-1996年心肌梗死后连续的NSVT LVEF35%NYHA I-III诱发室速不被普酰胺抑制,结论：心梗后的VT高危患者，ICD治疗与传统药物治疗相比，有效降低54的总死亡率和75的心律失常死亡率。,54%,75%,MADIT对死亡率的影响,总死亡率,心律失常死亡,80%,60%,40%,20%,0%,MUSTT入选标准,冠心病 EF 3 beats，100 bpm) 电生理检查诱发VT,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,Sotalol (9%),ICD Rx (46%),Class I AA (26%),No Rx (9%),
