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1、全科医疗的基本原则与特性,导论2:,一、基层医疗保健(primary medical care)首诊(负责制)医疗,Gatekeeper,“守门人” :,管理服务/费用/健康,1)决定用药/检查/转诊/住院 杜绝浪费 2)主动管理健康 提高健康水平、生存质量及成本/效益,80 - 90%,双向转诊,结束诊治后,医疗保健系统功能分化:,健康人群高危人群常见问题,基层医疗,其他病人,二级医疗,疑难问题,三级医疗,优点 - 各司其职 - 互补互利 - 方便周到 - 转诊适宜 - 成本效益,卫 生 改 革 reform of health care system,过去:医院为基础、专科为导向的“倒三角
2、”结构,今后:以社区卫生服务为基础、大中型医院为医疗中心的新型城市卫生服务体系:大(短)病进医院 小(长)病在社区,3,2,1,1,2,3,市场重组,重心向下,医生注册: GPs向保险系统注册,取得服务资格 报酬方式: 按人计酬;按量计酬;“按人头预付制”, 全科医生(GPs)如何为医疗保险守门?,capitation,保险系统,GP1一千人,GP2二千人,GP3三千人,医院1,医院2,GP4五百人,$,成本核算/控制: 技术/服务/费用规范化;病人行为与享受服务相关 质量保证: 查病历/处方/辅助检查单;查会诊率/转诊率与适宜度;查病人满意度,全方位立体性,服务对象:所有的人 服务内容:防治
3、保康教一体化,医 疗,预 防,健康促进,个 人,家 庭,社 区,社 会,心 理,生 物,二、综合服务 (comprehensive care):,服务层面:生物心理社会 服务单位:个人家庭社区,三. 连续服务 (continuity of care),从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期(三级预防) 持续责任 任何时间地点,生命的孕育-诞生-生长发育,a. 合同,固定医患关系 b. 预约,保证下次见面 c. 长期随访,不失控 d. 急诊或夜间电话值班 e. 建立完整的健康档案(病历),连续服务的实现途径:,包括:家系图,慢性问题目录SOAP式病程记录会转诊记录周期性健康检查预防记录等
4、,四. 协调服务 (coordinated care),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,- 家庭资源 - 社区资源 - 各种医疗资源,“健康代理人”,地理上:接近 使用上:方便 关系上:亲切 结果上:有效 价格上:便宜(可接受),以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务,从而牢牢地抓住了90以上的群众,形成了基层医疗的广阔天地,五. 可及服务(accessible care),六、个体-群体相结合的服务,To integrate individual & community health care,Children,个体?群体?,社区卫生服务,弥合裂痕,谁更重要?,以家庭为单位,以社
5、区为基础,个体 -群体互动 生物-心理-社会因素交错,个人,家庭,社区,谁是真正的病人?,病在何处?,如何有效 干预?,七、,案例:,一位老者,男,68岁,既往体健。退休后夫妻和睦。子女各自成家。近半年来频发哮喘,来院急诊有效;但回家后难以控制。 讨论:本例疾患可能的原因?如何确认?如何处理?,案例:某医生在半天内,未经预约,接诊了30个病人,其中18个为高血压患者。试分析:1,若此医生是区中心医院的内科医生,他如何处理?2,若此医生是社区的全科医生,他如何处理?,思维方式:考虑就医概率!,糖尿病病人烹调大赛,组织形式: 各种社区团体,健康促进协会、病人小组、志愿者,八、以预防为导向,一级预防
6、:病人教育和咨询二级预防:周期性健康检查个案发现三级预防:评价与改善生活质量quality of life: 生命质量/生存质量 (人类学/社会学/流行病学概念 医学!),全科医师:以临床预防为主,子宫颈刮片,慢性病随访,临床预防,九、采用团队合作形式 (team work),门诊工作团队 社区工作团队(出诊)医疗-社会团队 医疗-康复团队 ,不同层次机构间:,- 国外社区卫生服务人力包括:,社区网络本身:,双向转诊;CME,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者,全科医师,社区护士 公卫护
7、士,接诊员 门诊护士 专科医师,社会工作者,门诊,家访,社会协调,GPs:团队服务/管理/教育核心,社区护士,护理病历: 一般状况 用药情况 营养状况 心理状况 家庭安全 ,社会工作者,提供社会学评价/干预 寻找社会资源 提供心理咨询 协调人际关系,公卫护士给 民工注射疫苗,康复医师,糖尿病的团队管理模式:小组成员共同工作,内分泌专科 心血管专科 肾内/神经科 眼科/外科足 科,糖尿病护士营养师社工等,基层医疗医 生 (家庭医师),病 人家庭成员,糖尿病管理目标减轻症状 预防治疗合并症自我照顾,糖尿病中心(医院内),专科医生、糖尿病 护士、营养师、药剂 师、足病医生,家庭医师,病人,3个月,2
8、-4周,社区护士,随时,小组/协会,社 区,自测血糖:包教包会,营养师: 病人的朋友,特 性 全科医疗 专科医疗 服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强(1:5万50万) 照顾范围 宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞) 疾患类型 常见问题 疑难急重问题 技 术 基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵 责 任 持续性 间断性 服务内容 防治保康教一体化 医疗为主,全科医疗与专科医疗的主要区别,态 度 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤人为中心, 医生为中心, 病人主动参与 病人被动服从,生物,心理,社会,健康 疾病 康复,生 死,全科医疗“四维”服务模式,个体化 综合性 持续性 协调性 可及性,优质、高效(果/率)的基层卫生服务,谢 谢 !,