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1、冠心病二级预防降脂 地位和策略,动脉粥样硬化+心肌缺血/坏死=冠心病,Divinagracia RA, 1999,冠心病防治总过程上游: 冠状动脉粥样硬化 防止病变发生或进展中游： 狭窄、痉挛 、血栓形成缓解症状或防止事件 中游： 心肌缺血、缺氧下游: 冠心病 (心绞痛、AMI、猝死）防范与减轻事件后果下游： A MI复发 心衰 防治复发或延缓病情,一、防止病变发生或进展,AS是一多危险因素所致的慢性、进展性病变 四大主要危险因素：吸烟、血脂异常、高血压和糖尿病 血脂异常（尤其是胆固醇升高）是最为重要的危险因素 基础与临床研究证实：防止AS，降脂最重要,-20,-26,5,-33,-22,-3
2、1*,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.,* P0.0005. P=0.042. P=0.051.,Subjects: 6,595 men Age range: 45-64 yr Mean baseline TC: 272 mg/dL Mean baseline LDL-C: 192 mg/dL Duration: 5 yr Intervention: Pravastatin 40 mg/day,TC,LDL-C,HDL-C,Nonfatal MI/CHD d
3、eath,CHD death,All-cause mortality,WOSCOPS: Effects of Lipid Lowering on Coronary Events in Primary Prevention Trial in Men,%+,AFCAPS/TexCAPS: Effects of LDL-C Lowering in Patients With Average Cholesterol Levels,% ,TC,LDL-C,HDL-C,MI,CHD,UA,RV,Subjects: 6,60585% men, 45-73 yr15% women, 55-73 yr Base
4、line lipids:TC: 221 mg/dLLDL-C: 150 mg/dLHDL-C: men, 36 mg/dLwomen, 40 mg/dL Intervention: Lovastatin 20-40 mg/day,C=coronary events defined as fatal/nonfatal myocardial infarction, sudden death, and unstable angina; MI=fatal/nonfatal myocardial infarction; UA=unstable angina; RV=revascularizations.
5、 Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.,P0.001,P=0.002,P=0.02,P=0.001,心脏保护研究(HPS),36%,ASCOT 主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死,HR = 0.64 (0.50-0.83),阿托伐他汀 10 mg 事件数目 100 安慰剂 事件数目 154,p=0.0005,Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58,二、缓解症状或防止事件（1） （冠心病
6、的基础治疗措施）,解除狭窄 斑块消退：他汀类；钙拮抗剂；ACEI？ 稳定斑块：他汀类； ACEI？ 机械作用：冠脉介入治疗 缓解痉挛 直接解痉：硝酸酯类；钙拮抗剂 间接解痉：他汀类（改善冠脉内皮功能）,斑块消退：他汀类,定量冠脉造影试验 冠脉内超声检查 颈动脉斑块和内中膜厚度检测,Lipid Lowering and Plaque Regression: Monotherapy Studies,NHLBI II D + R 31 33 STARS D + R 36 7.7 (0.01) 89 Heidelberg D + E 8 4.0 (0.05) -27* CCAIT D + L 29 1
7、.2 (0.039) MARS D + L 38 0.6 BECAIT D + F 3 2.55 77 LCAS D + Fl 24 2.0 (0.043) 33 Post-CABG D + L 14 5.4 (0.001) ,* A -27% reduction means a 27% increase (NS). D=diet; R=resin; E=exercise program; F=fibrate-type drug; Fl=fluvastatin; L=lovastatin. Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332:512-521. Bro
8、wn BG, Fuster V. In Fuster V et al, eds. Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. Philadelphia, Lippincott-Raven, p. 194. Jukema JW et al. Circulation. 1995;91:2528-2540. Post-CABG Investigators. N Engl J Med. 1997;336:153-162.,Treatment group D% Stenosis %Event Study Regimen LDL-C (P ) reductio
9、n,Lipid Lowering and Plaque Regression: Combination Therapy Studies,C=cholestyramine; D=diet; E=exercise program; F=fibrate-type drug; L=lovastatin; M=relaxation techniques; N=nicotinic acid; P= pravastatin; PIB=partial ileal bypass; R=resin; V=vegetarian diet. Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;33
10、2:512-521. Brown BG, Fuster V. In: Fuster V et al, eds. Atherosclerosis and Coronary Artery Disease. Philadelphia, Lippincott-Raven, p. 194.,CLAS I D + R + N 43 25 POSCH (5y) D + PIB R 42 35 (62) Lifestyle V + M + E 37 2.2 (0.001) FATS (N+C) D + R + N 32 0.9 (0.005) 80 FATS (L+C) D + R + L 46 0.7 (0
11、.02) 70 CLAS II D + R + N 40 43 USCF-SCOR D + R + N L 39 1.5 (0.04) SCRIP D+(R+N+L+F)+E, BP 21 50 HARP D+P+N+C+F 41 2.1 33 Post-CABG D+L+C 37-40 0.054 29,Treatment group D% Stenosis % Event Study Regimen LDL (P ) reduction,Nissen et al. In: Topol. Interventional Cardiology Update. 14;1995.,血管造影术不明显的
12、粥样斑,13,21,- 36% 差异*,(P=0.048),n=22 of 164,n=37 of 177,AVERT: 缺血事件,阿托伐他汀,血管成形术加常规治疗,发生缺血事件病人的百分数,*阿托伐他汀组与血管成形术加常规治疗组相比 P=0.048 （调整后的显著性定义为 P=0.045）.Pitt B et al. N Engl. J Med. 1999;341:7076.,二、缓解症状或防止事件（2） （冠心病的基础治疗措施）,抗血栓形成 抗血小板：阿司匹林；ADP受体抑制剂；他汀类；GPIIb/IIIa拮抗剂 抗凝：肝素；华法令；直接凝血酶抑制剂；他汀类 心肌缺血、缺氧 老三类药（硝酸
13、酯类、阻滞剂和钙拮抗剂） 新三类药（他汀类、曲美他秦、ACEI？）,三组间比较和降脂药抗氧化剂组于饮食控制组比较 P0.05,Anderson TJ et al. N Engl J Med. 1995;332:488-493.,降脂治疗对高胆固醇血症患者 内皮功能的影响,普伐他汀改善心肌血流灌注,采用静息和应激SPECT 心肌灌注显象(MPI). 25例冠心病, 普伐他汀(40mg/d)治疗6个月. TC降低26%; LDL-C降低32%;TG降低30%. 总应激积分(summed stress score, SSS)从13.36.0降至10.37.3; 11例(48%)明显改善, 10例(4
14、3%)无变化; 2例(9%)恶化.Schwartz RG, et al. JACC. 2003:42:600-610,三、防范与减轻事件后果,尽早明确诊断（胸痛中心建立） 尽早冠脉介入治疗（建立绿色通道） 尽早溶栓治疗 阿司匹林 阻滞剂 他汀类 ACEI,无他汀治疗 (n=14,071),Adapted from Stenestrand U, Wallentin L. JAMA. 2001;285:430-436.,死亡概率 (%)*,*Adjusted for 43 covariates,注册后天数,400,300,200,100,0,5,4,3,2,1,5.0%,3.7%,瑞典注册研究：早
15、期应用他汀类药治疗改善AMI后生存率,RR 0.75 (95% CI, 0.63-0.89) P=.001,他汀治疗 (n=5,528),急性期的他汀类治疗稳定斑块, 改善心肌缺血,1 Pravastatin and Thrombolytic Therapy 2 Lipids in Coronary Artery Disease 3 Reduction of Cholesterol in Ischaemia and Function of the Endothelium 4 FLuvastatin On RIsk Diminishing after Acute myocardial infarction 5 Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering,研究 开始时间 他汀药物 结果 PTT1 6 h 普伐他汀 冠脉事件 L-CAD2 6 d 普伐他汀 改善的结果 平均狭窄程度 RECIFE3 10 d 普伐他汀 迅速改善内皮功能 MIRACL5 2496 h 阿托伐他汀 心肌缺血事件,
