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1、隔药灸治疗溃疡性结肠炎,厦门中医院针灸科张卫,一、概述,溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。 病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。,临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。 可发生于任何年龄，以20-30岁多见，亦可见于儿童或老年。 男性略多于女性。,二、病因,西医学对本病病因的认识 本病的病因及发病机理尚不十分清楚。虽有感染、免疫、遗传、精神因素等发病学说，但都不能完全解释本病的全貌。 现认为其发病可能主要与下列因素有关：,(1)感染因素：此病急性期临床表现及乙状结肠镜检查，其炎性改变酷似菌痢，但反复大便培养以及
2、结肠粘膜中未证实有细菌或病毒感染，使用抗生素治疗效果不佳，故多认为细菌感染不是溃疡性结肠炎的直接发病原因。但患者肠道菌落计数却多超过正常人。另外动物实验中，若大肠肠道内是无菌的，则往往不能形成溃疡性结肠炎的动物模型。因此也不能排除肠道细菌在溃疡性结肠炎发病中的作用。,(2)自身免疫因素：近年来最受重视，研究较深入，据研究事实有以下几点支持自身免疫发病原因。 临床常并有自身免疫性疾病。 体液免疫。患者血清中存在多种自身抗体，如抗结肠抗体(主要为IgM)，其抗原是结肠上皮细胞内的脂多糖，虽然对胎儿等结肠上皮细胞无细胞毒作用，但它能介导抗体依赖性细胞毒细胞，发挥向导作用，使细胞毒细胞杀伤靶细胞结肠上
3、皮细胞。,细胞免疫。患者的淋巴细胞与正常成人或胎儿结肠上皮细胞共同培养，使结肠上皮受损，说明患者的淋巴细胞已被致敏，出现了细胞毒作用。细胞毒作用对本病是重要的致病作用。 免疫复合物存在。患者结肠固有膜中有IgG、补体C3的F及S表型和纤维蛋白的沉积的免疫复合物，血循环中的免疫复合物，很可能是引起肠道外病变的因素。 肠壁粘膜局部。常含有大量的IgG细胞，此系T8(抑制性)细胞减少、T4(辅助性)细胞增多的结果。 肾上腺皮质激素治疗常起到明显的疗效。,（3）环境因素 本病在社会经济较发达的国家发病率较高。在社会经济地位较高、室内工作及平时活动较少的人群中发病率高，而贫困地区、体力劳动者中发病率低。
4、流行病学调查行阑尾切除术后UC发病率下降，目前机制尚不清楚。吸烟对UC者起保护作用，可能与尼古丁有关。口服避孕药、NSAID药也可能与本病有关，目前仍在争议中。,(4)精神与神经因素：本病患者病情复杂或恶化，每与精神紧张、内心冲突和焦虑不安等情绪变化有关，因此身心因素在本病的起始和发展中可能起到重要作用。目前认识到此为诱因，是一种通过植物神经中介作用而产生的结肠的分泌、血管和运动反应紊乱，每使此病促发或加剧恶化。,(5)遗传因素：欧美的家族发病率和种族间的发病率有明显的差别，以及本病与某些HLA的相关性，均支持和遗传因素有关。 综观上述有关因素，任何一种单独存在都不足以致病，也不能使病势急转多
5、变，因此目前认为本病是受到免疫遗传影响的宿主反应及外源性刺激交叉互相作用而发生的多因素疾病。,三、病理,病变部位呈连续性非节段分布主要位于直肠和乙状结肠，可延伸到降结肠，甚至整个结肠。炎症主要位于粘膜层，亦可累及粘膜下层，较少深达肌层。病变开始时为肠腺基底部的隐窝有大量炎症细胞浸润，形成隐窝脓肿。随着病变进展，隐窝脓肿联合和扩大，形成溃疡。在早期，结肠粘膜呈水肿、充血、出血、颗粒状等病变。粘膜脆弱，触之易出血为其特点之一。在修复过程中有肉芽增生、上皮再生和纤维瘢痕形成。大量瘢痕形成可导致结肠缩短或肠腔狭窄。后期常引起假性息肉，甚至癌变。此外，尚有溃疡穿孔引起腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿、瘘管形成
6、等并发症。,四、临床表现,（一）症状和体征 溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式。除少数患者起病急骤外，一般起病缓慢，病情轻重不一。症状以腹泻为主，血性腹泻是最常见的早期症状，排出含有血、脓和粘液的粪便，常伴有阵发性结肠痉挛性疼痛，并里急后重，排便后可获缓解。,1、腹部症状 （1）血性腹泻 轻者每日2-4次，严重者可达10-30次，粪便呈血水样。 （2）腹痛 常为阵发性痉挛性绞痛，局限于左下腹或下腹部。 （3）里急后重 （4）其他 上腹饱胀不适、嗳气、恶心、呕吐等。,2、全身症状 一般体温正常，可有轻度贫血。急性期可有发热。重症里出现全身毒血症，水、电解质、维生素、蛋白质等丢失致体重减轻，体力下
7、降。,3、体征 除有发热、脉速和失水的表现外，左下腹或全腹部常有压痛，伴有肠鸣音亢进，常可触及如硬管状的降结肠或乙状结肠，提示肠壁增厚，炎症加重。 4、直肠指检 常有触痛，肛门括约肌常痉挛，但在急性中毒症状较重的患者可松弛。指套染血。,（二）临床分型 1、按病情严重程度常可分为轻、中、重度。 轻度：最常见，常仅累及结肠的远端部分，但也有全部结肠受累而临床上表现为轻型者。 中度：介于轻度和重度之间。 重度：起病急骤，有严重的症状。,2、临床类型 初发型：首次发作。 慢性复发型：发作期与缓解期交替。 慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作。 急性暴发型：少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状
8、明显。,3、病变范围可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、右半结肠炎、区域性结肠炎以及全结肠炎。 4、病情分期 可分为活动期和缓解期。,五、诊断和鉴别诊断,本病的主要诊断依据包括慢性腹泻，血、脓和粘液便，以及腹痛、不同程度的全身症状，反复发作的趋势；大便常规和培养不少于3次,无病原体发现；内镜检查及X线钡剂灌肠显示结肠炎病变，伴有溃疡形成。,本病的诊断主要依靠纤维结肠镜检，因为约在90%95%患者直肠和乙状结肠受累，因此事实上通过纤维乙状结肠镜检已能明确诊断。镜检中可看到充血、水肿的粘膜，脆而易出血。在进展性病例中可看到溃疡，周围有隆起的肉芽组织和水肿的粘膜，貌似息肉样，或可称为假息肉形成
9、。在慢性进展性病例中直肠和乙状结肠腔可明显缩小，为明确病变范围，还是应用纤维结肠镜作全结肠检查，同时作多处活组织检查以便与克隆结肠炎鉴别。,临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查。2. 乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查。3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病。,结肠镜表现,从内镜下看病变有以下几个特点： (1)肠粘膜有多发性浅溃疡，形态各异，大小不等，附有脓血性分泌物，粘膜充血、水肿，血管模糊，病变呈弥漫性分布； (2)粘膜粗糙呈细颗粒状，质
10、地变脆，触之易出血； (3)可见炎性息肉，一般出现在慢性修复期，息肉形状千姿百态。,早期UC,中度UC,中重度UC,鉴别诊断： 一、慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便常规可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘液性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。 二、阿米巴肠炎 病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间粘膜正常。粪便或结肠镜取出的分泌物中可找到阿米巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。 三、血吸虫病 有疫水接触史，粪便检查可见血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检在急性期可见直肠粘膜有黄褐色颗粒，活检压片或组织病理检查，可见血吸虫卵。患者常伴肝脾肿大。,四、Croh
11、n病Crohn病的腹泻一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变。Crohn病有时可表现为病变单纯累及结肠。,溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别,五、结肠癌 X线检查显示病变部位有粘膜破坏，肠壁僵硬，充盈缺损，肠腔狭窄等肿瘤征象；直肠指诊可能触及肿块，内镜检查和活组织检查可予鉴别。 六、肠易激综合征 粪中可有大量粘液，但无脓血。X线和结肠镜检查可有结肠痉挛等改变。除肠道症状外，病人往往有其他明显的神经性症状。 七、其他 尚应与溃疡型肠结核、结肠息肉症、结肠憩室炎、放射性结肠炎、伪膜性结肠炎等鉴别。,六、西医治疗,控制急性发作，维持缓解
12、，减少复发，防治并发症。 一般治疗：强调休息、饮食和营养。纠正水、电解质失衡，输血改善贫血，输白蛋白等。病情严重者应禁食、静脉营养。开展心理治疗。腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染。,药物治疗： 氨基水杨酸制剂: 柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持12年。 5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.04.0/d，分4次口服，病情缓解，12g/d，维持治疗。 病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗SASP 2g 或 5-ASA 1g地塞米松 5mg 保留灌肠1次/d生理盐水 100ml,糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制、减轻毒血症。泼尼松 4060mg
13、/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至1015mg/d，可维持月余或数月。 免疫抑制剂：硫唑嘌呤 1.5mg/kg/d，分次口服，疗程一年。,中医对溃疡性结肠炎的认识,中医学并无溃疡性结肠炎的病名，据其临床表现可归属于中医学“泄泻”、“痢疾”、“便血”、“肠风”或“脏毒”等范畴。 中医学认为本病主要病位在于大肠，而与脾肝肾关系密切。病因多与感受外邪或饮食所伤、情志不畅等所害。而脾虚、湿盛是导致本病发生的重要因素。外因与湿邪关系最大，内因则与脾虚关系尤为重要。总的来看脾虚是发病之本，六淫邪气、饮食所伤、先天禀赋不足及七情郁结等，均可导致脾胃功能失调而诱发该病。,病因病机,(1)感受外邪：感邪致泻
14、，主以六淫为患，以暑、湿、寒、热之邪较为多见，其中以湿邪尤为多见。因脾喜燥恶湿，感受湿邪，最易困阻脾土，脾失健运，清气不升，浊气不降，气机逆乱，传导失司，水谷不分，混杂而下，以致泄泻。故有“湿多成五泄”和“无湿不成泻”之说。另外热邪和寒邪，皆可侵袭肺卫，由表入里，损伤脾胃，升降失调，清浊不分，引起泄泻，每多与湿邪相兼而发病。,(2)饮食不节：食欲无度，饮食过量，停滞不化；或恣食膏粱厚味，辛辣肥腻，湿热内生，蕴结肠胃；或误食生冷不洁之物，均致脾胃损伤，运化失职，水谷精微不能转输吸收，反停为湿滞，而引起泄泻。明张介宾景岳全书泄泻中所说：“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华
15、之气不能输化，乃致合污下降而泻利作矣。”,(3)肝郁脾虚：肝失疏泄，脾气虚弱，或本有食滞，或有湿阻，复因情志不畅，郁思恼怒，则气郁化火，致肝失条达，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃不和，运化失常，而成泄泻。若患者情绪仍郁滞不解，无食滞和湿阻因素，亦可每遇大怒气伤或精神刺激，而发生泄泻。正如景岳全书泄泻篇所云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食，损伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏病也，盖以肝木克土，肝强脾弱，脾气受伤而然。”,(4)脾胃虚弱：饮食不节日久，或劳倦内伤，或久病缠绵不愈，均可导致脾胃虚弱。脾气不足，运化不健，胃纳不香，清浊失和，乃致水反成湿，谷反成滞，湿滞不去，清浊不分，混杂而
16、下，遂成泄泻。,(5)命门火衰：脾之阳气与肾中真阳密切相关，命门之火能助脾胃腐熟水谷，帮助脾胃的消化吸收。若年老体弱或久病之后，损伤肾阳，肾阳虚衰，命门之火不足，则不能温煦脾土，则运化失司，引起泄泻。另外，“肾为胃关”，若肾阳不足，关闭失合，则大便下泄。如景岳全书泄泻篇指出：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阴气不足，则命门火衰阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”,辨证分型,1脾胃虚弱：脾胃虚弱是导致本病的根本原因，脾胃虚弱，致使脾胃运化、受纳、升清、降浊功能不足，不能发挥正常的升清与降浊功能，气机升降失职，从而引发腹泻、腹痛等症状。 2湿邪中阻：脾主运化水湿，湿邪外侵或脾失健运，湿浊内生，均可伤阳困脾，引起脾胃气机失调，脾胃升清降浊功能失调则为下痢、泄泻。脾虚湿阻，郁而化热，还可导致湿热蕴结大肠，气血凝滞，壅而为脓，见腹痛、腹泻、便下粘液、脓血等症。,3肝郁脾虚：肝具疏泄功能，情志不畅，往往导致肝气郁结，使肝之疏泄功能异常，横逆犯脾，可致肝脾不和，形成肝郁脾虚之证。 4脾肾阳虚：本病迁延，往往久病不愈，或反复发作，久病或久泄脾阳不足，皆可损伤肾阳，致脾肾阳虚，虚寒内生，便泻不固，则会出现大便溏薄或五更泄泻。,
