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1、 宜昌市血液透析质量控制评分标准草案（宜昌市血液透析质量控制评分标准草案（2015）一、行政管理（总分 10 分）评估内容评估方法分值评分细则实得分1、卫生行政部门核准开展肾病学专业诊疗科目。查看医疗机构执业许可证 （含血液净化专业科目许可）复印件有效。不能提供不得分。2、设置血液透析室的医疗机构应当根据医疗机构血液透析室管理规范 ，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范、操作规程、应急预案、人员岗位职责。查看各文件，电子版或纸质版有效；岗位职责；规章制度需包含医院感染管理制度、血液透析登记制度、工作人员体检制度、血液透析设备保养维修消毒等制度；应急预案需包含停水、停电、地震及各种并发症
2、处理流程；有医护技术规范；有医护操作规程；现场抽考一医生、一护士。4无规章制度扣 0.5 分，不完善扣 0.2 分；无技术规范扣 0.5 分，不完善扣 0.2 分；无操作规程扣 0.5 分，不完善扣 0.2 分；无岗位职责扣 0.5 分，不完善扣 0.2 分；无应急预案扣 0.5 分，不完善扣 0.2 分；熟练掌握每人得 1 分，不熟练各扣 0.5 分，不知晓 0 分。3、血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制安全形势分析会。查看近 1 年医疗质量控制安全形势分析会会议记录本。2每个月一次得 2 分，每 3 个月一次得 1.5 分，每半年一次得 1 分，超过半年一次不得
3、分；主任或负责人未参加，每次扣 0.2 分。4、血液透析室的负责人及护士长或护理组长资质。查看负责人及护士长或护理组长职称证书。2三级医院血液透析室的负责人由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其它医疗机构血液透析室的负责人由中级以上专业技术职务任职资格。得 1 分。职称不达标不得分。三级医院血液透析室护士长或护理组长由具备中级以上专业技术职务的注册护士担任；二级医院及护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。得 1 分。职称不达标不得分。二、血液透析专业技术人员要求（总分 10 分）评估内容评估方法分值评分细则实得分至
4、少有 2 名专职医师，20 台血液透析机以上，每增加 20 台透析机至少增加 1 名专职医师。查看医师执业证、资格证书、进修培训证。2每人缺每一项扣 0.2 分透析机台数（ ）, 专职医师人数（ ）人员机器比例不达标的扣 0.5 分。 1、专职医师在血液透析岗位相对固定，医师转科周期须半年以上。查看排班表。2专职医师在透析岗位轮转周期不到半年，每人次扣 0.5 分。血液透析室或中心配备专职注册护士，并经过血透专职培训。查看护士注册证、血透专职培训记录。2每人缺一项扣 0.2 分，无血透专职培训记录，每人次扣 0.2 分。 2、专职护士每台透析机至少配备 0.4 名护士。查看排班表。2透析机总数
5、 5 台及以下配备 2 人，少 1 人，扣 1 分；6 台及以上按 0.4 人/台配备，少 1 人，扣 1 分。透析机台数（ ） 专职护士人数（ ）CRRT 机器台数（ ）3、工程师有 20 台以上透析机的血液透析单位配专职工程师一名；不足 20 台血液透析机的中心可由相关人员兼职；工程师需要具有中专以上学历。查看工程师学历证、职称证查看人事部门出示的 1 个年度的血透室人员信息表。220 台机器以上单位未配备专职技术员不得分；20 台机器以下单位兼职技术员不得是公司人员或非本单位人员，否则不得分；专业技术人员不具备中专以上学历不达标扣 0.5 分。三、血液透析医疗机构场地要求（总分 15 分
6、）评估内容评估方法分 值评分细则实得分1、整体布局功能区布局合理（包括接诊区、病人更衣 休息室、透析间、配液间、治疗间、库房、 复用间、污物间、水处理），清洁区与污 染区严格区分。现场查看各功能区及通道设 置。3其中每项设置不合理扣 0.5 分，扣完为止。每透析单元床位面积3.2m2，或相邻透 析机间隔1.5m；需配备氧气、负压吸引 器、监护仪、抢救车、简易呼吸气囊、除 颤仪等设备。2面积或间隔不达标扣 1 分； 抢救设备不齐全扣 1 分。 2、透析治疗 区、治疗室 治疗台清洁整齐。无菌物品、药品应在有 效期内，分类存放并标识清晰。现场查看。1不符合要求，每处扣 0.2 分。3、配液间干湿分区
7、，配备专门搅拌设备。现场查看。1设置不合理扣 1 分。4、库房符合要求，化学消毒物品合理存放。现场查看。1设置不合理扣 1 分。5、水处理区面积、地面承重情况、地漏和通风条件以 及水处理系统自来水供给量和压力（水管 直径16mm，压力要求1.5Kg/cm2） 。现场查看。3面积及地面承重不符合设备要求，扣 0.5 分；使用面积小于水处理机 占地面积 1.5 倍，扣 0.5 分； 未配备温湿度计，扣 0.5 分； 地面未进行防水处理，未设置地漏，扣 0.5 分； 隔音和通风条件不良，扣 0.5 分。6、复用室 （不复用单位 直接得分）保持通风。 位于反渗水的终点。 墙壁、地板和工作桌面能抵抗透析
8、器复用 氧化物质的腐蚀。 复用室操作人员配备个人防护设备。现场查看。2复用室与治疗室,水处理区和无菌操作的区域未分开，扣 1 分； 复用室有明显刺激性气味的，扣 0.5 分； 复用室未位于反渗水的终点，扣 1 分； 复用室存放消毒的医疗材料、透析液、危险化学物质以及清洁和维护 用的器具和制剂，则不符合要求扣 1 分； 未配备个人防护设备的，扣 0.5 分。7、污物处理 区按照医疗废物管理条例及有关规定进 行分类和处理。现场查看。1生活垃圾和医疗废弃物未分开的扣 1 分； 损伤性废弃物未单独存放于利器盒内扣 1 分。8、隔离透析 单元应设置传染病透析治疗区或透析单元。现场查看。1无专用隔离透析单
9、元扣 1 分。四、血液透析设备及耗材要求（总分 15 分）评估内容评估方法分值评分细则实得 分3 级医院至少配备 10 台血透机，其它医院至少配备 5 台血透机。查看机器台数、种类。2血液透析机总台数（ ），不达标的扣 2 分由正规厂家生产、有标准型号。查看产品注册证、生产许可证。2每缺一种证书扣 1 分。1、血液透析 机每台透析机建立独立档案；建立不同机型机器操作流程。查看日常维护档案、操作流程1无透析机档案，每台扣 0.1 分；每缺一种机器操作流程扣 0.5 分。必须有注册证、生产许可证；一次性耗材不得重复使用。查看注册证、生产许可证，必要时查看出货单。1每缺一种证书扣 0.5 分；一次性
10、耗材重复使用者扣 1 分。查看透析器商标。0.5使用了未明确标明“可复用”的透析器或滤器不得分。每个复用透析器上有相应的标识（患者姓名、年龄、性别、住院号、复用次数、日期）0.5标识不规范，每缺 1 项扣 0.1 分，透析器之间未分隔存放扣 0.2 分。2、血液透析 器及管路复用的透析器和滤器必须明确标明为可复用的血液透析器和滤器。 （不复用单位直接得分）透析器复用，必须签复用同意书。1有 1 人未签署复用同意书扣 0.5 分。正规厂家生产、有标准型号。查看产品注册证、生产许可证。1每缺一种证书扣 0.5 分。3、水处理设 备建立独立档案，提供维护记录。（包括运行状态、消毒记录、软水硬度及游离
11、氯检测记录和滤芯、树脂及反渗膜更换记录）。查看档案；抽查工作人员现场操作余氯、硬度检测，现场调查电导度显示。4无水处理设备档案，每套扣 1 分，记录不全扣 0.5 分；现场操作熟练得 1 分，不熟练得 0.5 分；现场检测软水硬度及游离氯，检测频率至少每周 1 次，得 1 分；使用工业盐、碘盐进行再生扣 1 分。由正规厂家生产。查看产品注册证、生产许可证。0.5缺一种证书扣 0.5 分。建立操作流程。查看档案。0.5未提供者每项扣 0.5 分。4、透析器复 用机（不复用 单位直接得分。 ）复用记录本，内容包括复用时间、复用次数、容量检测(=80%)、压力检测及消毒剂浓度。查看复用记录本。提问复
12、用相关知识。1无记录本扣 1 分，记录不全扣 0.5 分。未正确回答问题扣 0.5 分。五、透析用水及透析液(总 20 分)评估内容评估方法分值评分细则实得分至少每月应测定一次细菌数量并达标细菌数100 cfu/ml（采集部位为反渗水输水管路的末端） 。查看近一年检验科出具的检验报告，及未达标时段的整改记录。3细菌数测定未按时限检查，缺 1 次扣 0.2 分；1 年未查扣 3 分；缺未达标时段整改记录，扣 1 分，整改后仍未达标者扣 3 分；反渗水供水系统有死腔扣 1 分，开放式水箱扣 1 分。每 3 个月测定 1 次内毒素含量，要求1 EU/ml（采集部位为反渗水输水管路的末端） 。查看近一
13、年检验科出具的检验报告，未达标时段的整改记录。5内毒素测定未按时限检查，缺 1 次扣 0.5 分；1 年未查扣 3 分；缺未达标时段整改记录，扣 1 分，整改后仍未达标者扣 3 分。1、透析用水每年测定 1 次化学污染物情况。查看近一年检测报告。2化学污染物一年未查，扣 2 分；缺未达标时段整改记录，扣 1 分，整改后仍未达标者扣 2 分。购买的浓缩液和/或干粉，4 证齐全。查看注册证、生产许可证和经营许可证、卫生许可证。1每缺 1 项扣 0.5 分。透析液的溶质浓度每月测定一次，并登记归档（采样部位为透析液进入透析器前的部位）。查看近一年检测报告单。每台透析机每年至少检测 1 次。2缺 1
14、次扣 0.2 分。缺未达标时段的整改记录，扣 1 分，整改后仍未达标者扣 2 分。2、透析液每月测定一次透析液的细菌培养（采样部位透析液进入透析器前的部位）。查看透析液的细菌培养检测报告，要求每台透析机至少 1 年检测 1 次，要求细菌数100 cfu/ml；高通量透析超纯透析液标准0.1 cfu/ml；HDF 置换液出口采样1010- -6 6cfu/ml（待定）。2缺 1 次扣 0.5 分；缺未达标时段整改记录，扣 1 分，整改后仍未达标者扣 2 分。每月测定一次透析液的内毒素含量（采样部位透析液进入透析器前的部位，置换液在补液管出口处采样）。查看透析液内毒素检测报告单；要求每台透析机至少 1 年检测 1 次，内毒素1.0 EU /ml；高通量透析超纯透析液标准0.03 EU/ml； HDF 置换液标准0.03 EU/ml（待定）。5缺 1 次扣 0.5 分。缺未达标时段整改记录，扣 1 分，整改后仍未达标者扣 5 分。六、血液透析消毒隔离制度（总 15 分）评估内容评估方法分 值评分细则实得 分每月进行空气、物体表面和医务人 员手培养。查看消毒设施及检测报告单。 （物品表 面10cfu/cm2，空气500cfu/m3，医 务人员手10cfu/cm2）2未开展监测扣 2 分，监测缺项或记录不
