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有限空间安全作业证设施名称设备使用部门检修部门作业人员监护人原有介质主要危险因素作业内容填写人分析项目合格标准分析数氧含量取样时间取样部位分析人开工时间年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签名1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ） 、救生绳（ ） 、气防装备（ ）11其他补充措施危害识别检修部门负责人意见：年 月 日使用部门负责人意见： 年 月 日环安科审核：年 月 日领导审批签字：年 月 日
