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1、10/14/2018,1,小儿麻醉的有关问题,10/14/2018,2,一、小儿的麻醉心理,小儿患者 住院医疗情感问题（严重）长期存在行为紊乱（个别）,10/14/2018,3,与年龄有关：,6个月以下接受手术的良好年龄，但勿长期分离6个月至4岁离开双亲情感变化最大，常有行为变化学龄期有一定配合能力，但恐惧手术疼痛等青春期常害怕全身麻醉,10/14/2018,4,麻醉医师的作用：,术前的精神准备已被证明有益 麻醉医师对减少精神创伤的作用因人而异 依不同年龄用简单易懂并容易接受的语言 耐心解释将发生的事情消除恐惧 特别注意安静小儿易产生精神创伤 “漠不关心”者在关键时刻消失,10/14/2018
2、,5,麻醉医师的作用,若可能，允许家长陪同至诱导室 强调小儿从全麻中清醒（术中觉醒） 不应在手术室内长时间等待 诱导期间与其交谈分散注意力，避免噪音 选择合适的术前用药是有益的,10/14/2018,6,术后处理,清醒时可允许家长陪伴 可考虑恰当的术后镇痛 术后疼痛、失眠及厌烦等同成人,10/14/2018,7,二、相关的解剖和生理,头相对较大，颈短 舌大、易阻塞咽部，常需口咽通气道 鼻腔较狭窄，易阻塞，可产生严重问题 声门下最狭窄，易损伤致水肿，产生喘鸣 婴儿即使少量水肿可致阻力明显增加,10/14/2018,8,相关的解剖和生理,会厌长而硬呈U型，常用直型镜片气管短，应精确放置深度气管软骨
3、柔软，持面罩时手指勿压气管，当小儿用力呼吸以克服阻力时可致萎陷以隔肌呼吸为主，胃肠扩张时可明显影响,10/14/2018,9,健康小儿的PaO2,10/14/2018,10,小儿正常心率,10/14/2018,11,小儿正常血压,10/14/2018,12,小儿血容量正常值,10/14/2018,13,细胞外液及细胞内液（%体重）,因此，小儿体内液体比成人相对为大,10/14/2018,14,液体、电解质及碳水化合物每天维持需要量,10/14/2018,15,三、相关的药理, MAC婴儿较年长儿及成人为高 年龄越小，摄取吸入药入肺泡越快 吸入药较成人更易引起低血压 硫喷妥钠仍是诱导主要用药 氯
4、胺酮常用，建议复合，咪唑安定 纳络酮可做为拮抗药（0.01mg/kg）但注意烦燥 小儿琥珀酰胆碱需要量比成人大（一倍） 现许多新药的应用应谨慎,10/14/2018,16,四、麻醉前准备,小儿长时间禁食易导致：低血容量和脱水低血糖代谢性酸中毒2岁，禁食8小时，但清流质也可至术前4小时控制呼吸道存在感染有原则,10/14/2018,17,术前用药应注意, 除非有特殊禁忌常规用阿托品（成人有取消趋势） 小儿并无理想的术前镇静药，故意见不一 心理准备可能比镇静药更为有效 神外手术除诱导时静注阿托品外不用任何术前药 高热病儿术前不用阿托品，可在诱导时静注 10公斤以上紫绀先天病儿术前给吗啡 眼科小儿诱
5、导时给阿托品,10/14/2018,18,小儿气管导管大小及长度估计 （薄壁、无套囊、透明塑料管）,导管大小（内径）=,年龄（岁）4,+4.0,10/14/2018,19,插管注意事项, 导管应选最大口径的易于通过声门及声门下区的导管，正压呼吸时导管周围应有轻度漏气 用透明壁薄的塑料导管，勿用导管前端侧壁有孔的导管以防堵塞。 内径小于5.5mm的导管不要用气囊。 不推荐用前端细后端粗的Colo导管，易滑出，且连接部可扩张而损伤声门。 气管导管连接管的口径至少与导管内径相等。 应用适当的软垫防止麻醉衔接管等对病儿头部的压迫。 插管后作双肺听诊检查呼吸音。 婴儿颈部完全伸展或屈曲导管可有1-3cm
6、的移动。 应准备不同号码三根导管，选用最合适的。,10/14/2018,20,拔管时注意事项, 小儿拔管时很易发生喉痉挛 拔管前要准备好供氧及再插管的设备 当病儿完全清醒后再拔管 避免在病儿咳嗽或挣扎时拔管 下述病儿必须完全清醒后拔管 插管困难病例。 急症手术病例，这些病例麻醉苏醒时可呕出胃内容 婴儿,10/14/2018,21,麻醉装置,我们对20公斤以下小儿全部可考虑用改良T管法，便于应用且死腔小，是婴幼儿理想的麻醉装置。,10/14/2018,22,麻醉期间监测, 心前区（或食道）听诊器连续监测心音及呼吸音 适当宽度的血压袖带，袖带应是上臂的2/3 心电图（尽可能用） 外周神经刺激器：应
7、用肌松药时用 中心静脉压（CVP）：预计有大出血及/或心功能不全时 尿量：大手术病人以及低血容量或肾功能损害的病人 直接动脉压测定：可连续测动脉压并可间断作血气分析 呼气末二氧化碳：是有用的非创伤性方法测定通气是否足够的方法,10/14/2018,23,麻醉期间监测 经皮氧测定：在新生儿重症监测治疗病房常规应用，为氧治疗提供有用的指导，但麻醉时应用不广。 经皮氧饱和度测定：比经皮氧测定可靠。临床上先测动脉血PaO2及饱和度，以证实此病人PaO2需多少氧饱和度是合适的，通过调节吸入氧浓度可维持此水平的氧饱和度。 体温的管理：用测温计连续监测体温很重要，常在腋部 、食道、直肠、鼻咽。,10/14/
8、2018,24,保持体温的目的是预防寒冷应激反应（增加氧耗量）和避免低温（使麻醉药恢复延长、损害心肌功能并可抑制呼吸）。 手术期间可发生高热，若有发生应降低吸入氧的温度，关闭电热毯。常因环境温度过高 其他原因有发热反应（如感染器官的操作或输血），偶见恶性高热综合征。,10/14/2018,25,输液治疗,130公斤以下小儿，在静脉输液瓶和输液管之间接一50ml小瓶，可预防输液过量意外；婴儿补液每次加10ml。 2婴幼儿用输液泵小滴管（1毫升=60滴）输液，可准确控制输液速度。 3最好经皮穿刺静脉插入塑料管，需要时作静脉切开，若需输血时用20号或更粗的塑料管 4腹部大手术应选用上肢静脉。 5手术
9、开始前，要保证静脉通畅。 麻醉医师应具有静脉穿刺及小静脉插管的能力,10/14/2018,26,术中输液,术中输液量及种类应参考下列各项： 术前禁食以前存在的脱水； 术前禁食引起的液体丧失； 手术时维持液体需要量； 手术创伤所致的细胞外液丧失量； 体温的改变。,10/14/2018,27,注意： 小儿手术时均应进行静脉输液，术中及术后用0.2%盐水+5%葡萄糖液补充，直至能口服。 每小时输液速度根据每天维持需要量（见表）确定，如有体温增高等影响不显蒸发液体丧失的因素或有肠胃失液等肾外丧失，应调整每小时输液速度。,10/14/2018,28,每天维持需要量,手术中输液量=（禁食时间+手术时间）每
10、小时维持量。如10公斤小儿，禁食4小时，估计手术4小时，补液及维持量为160ml+160ml=320ml，即8ml/kg/h。,10/14/2018,29,附加输液：手术操作引起显著组织创伤及/或出血，应附加输液 此丧失量应用多种电解质的液体补充，乳酸钠复方氯化钠液应多采用 输液是否足够最好的判断是测定心血管指标及尿量 0.2%盐水加5%葡萄糖液应用限于维持需要量，过量注射低渗溶液可导致低血钠，并可能抽搐,10/14/2018,30,输血： 血红蛋白正常值,10/14/2018,31,手术过程中应正确估计出血量： 1、监测心血管系统各项指标：婴儿收缩压是血容量最可靠的指标。 2、自手术野测定出
11、血量： （1）在干燥前称血纱布重量，方法简单而正确（假设1g=1ml血液，减去已知的纱布重量即可知出血量）。 （2）测吸引瓶内的血液量。 （3）估计手术野的出血量。 3、连续记录总出血量。 4、注意可能体腔（腹腔、胸腔）积聚出血。,10/14/2018,32,是否输血： 应根据术前血红蛋白值、手术出血量及病人的心血管反应而决 定是否输血 一般认为健康小儿当出血量达估计血容量的15%时可能需要输血 测定红细胞压积可正确地决定是否需输血（正常应维持在30%或以上） 重症休克病人需快速大量输血时，进行血气分析，当有适应证再给碳酸氢钠 小儿大量输血很少需用葡萄糖酸钙，但如婴儿补足血容量后仍有持续低血压
12、可以应用（每公斤用0.1ml10%溶液） 若出血量估计血容量的75%而大量输血时，应测定各项血凝指标，若确定有凝血因子缺乏应进行适当治疗 输血前应加温至37,10/14/2018,33,麻醉后恢复：病儿在侧卧位下转送至麻醉后恢复室，麻醉医师跟随（转送途中有呼吸道阻塞危险，应提高警惕） 麻醉后恢复室中通过面罩吸入湿化过的氧，若病人仍用口咽通气道，表示仍需麻醉医师照料 术后可能发生喘鸣、喉痉挛，可用面罩及T管装置经呼吸机给氧，若有必要应准备再插管，静注地塞米松可减轻声门下水肿 氨胺酮麻醉后应在安静很少有声音刺激的环境下苏醒，如发生幻觉可静注安定 此时可考虑给予术后镇痛 病人在恢复室直至完全清醒，方
13、可送回病房。,10/14/2018,34,有关的麻醉实施,部位麻醉： 意见不同多数国外医院认为小儿不易合作，应用部位麻醉需配合大剂量镇静药及辅助用药，增加麻醉管理的困难，反不如全身麻醉管理方便，因此很少应用部位麻醉。国内的经验认为在合理应用基础麻醉或辅助药的情况下，小儿可以应用部位麻醉，能合作的年长儿可以清醒状态下进行部位麻醉。常用的部位麻醉有椎管内麻醉（骶管阻滞，蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞）及臂丛神经阻滞。,10/14/2018,35,硬膜外用药及剂量利多卡因按810mg/kg用药，新生儿及婴儿用0.75%，小儿11.5%。丁卡因按1.5mg/kg 用药，药液浓度新生儿及婴儿0.15%，小
14、儿0.2%。按稀释药液的1/4作试验剂量，5分钟后测定无下肢麻痹现象，将余量注入。,10/14/2018,36,骶管神经阻滞：,小儿骶裂孔较大，局部解剖标志清楚，骶尾韧带穿刺突破感明显，易于穿刺。小儿骶管腔容积小（仅1-5ml），因硬膜外腔组织疏松，麻醉药可向胸腰部硬膜外腔护散，麻醉平面可达第4-6胸脊神经，故新生儿及婴儿经骶管阻滞可行上腹部手术。 适应证：适用于会阴、下肢及下腹部手术，新生儿及婴儿也可用于上腹部手术。局麻药及剂量与硬膜外腔阻滞同。,10/14/2018,37,期先天性巨结肠根治术的麻醉新型期先天性巨结肠根治术是经肛门行巨结肠切除术，要求肛门松弛良好。以前采用气管插管配合肌松剂
15、，呼吸易于管理但肛门松弛不理想、技术要求较高、用药比较复杂且易发生插管并发症。,10/14/2018,38,方法我们根椐此类手术的要求和特点，设计了骶管阻滞辅以氯氨酮(咪唑安定)肌注麻醉，其中氯胺酮(咪唑安定)起镇定作用，主要是骶管阻滞，其中局麻药的选择、浓度和量是关键。,10/14/2018,39,局麻药的选择骶管阻滞为一次性给药，要求局麻药具有毒性小，麻醉效果确切，安全范围大，维持时间长等特点。罗哌卡因为一种新型长效酰胺类局麻药，具有毒性小，麻醉效果确切，安全范围大，维持时间长等特点。,10/14/2018,40,实施 术前46小时禁饮食，术前30分钟肌注安定0.2mg/kg，阿托品0.0
16、2mg/kg，入室后给予氯胺酮4-6mg/kg(咪0.05-0.1)肌注，开放静脉通道，液体为复方氯化钠，常规吸氧。行骶管阻滞，局麻药为罗哌卡因，容积：麻醉平面达到T12 为0.5ml/kg ，T10 为0.75 ml/kg, T8 为1.0 ml/kg ; 浓 度：1月至1岁为0.20%，13岁为0.25%0.30%。,10/14/2018,41,并发症 全 麻：气管堵塞、声带损伤、咽痛、支气管炎等 骶管阻滞：全脊髓麻醉、局麻药中毒、感染等,10/14/2018,42,结论全麻 (117例) 骶管阻滞(104例) 用药 复杂 简单 应激 大 适度 操作 高 一般 满意 92% 98% 并发症 3.3% 0.12%,
