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1、水电解质平衡失常及其治疗,体液平衡：1、水、电解质出入量及分布的平衡2、体液阳离子和阴离子的平衡3、细胞外液与细胞内液的渗透平衡4、体液的酸碱平衡,一、正常的水电平衡(一)、水的平衡1、水的含量细胞内液40%细胞外液20%,占体重60%,血浆5% 组织间隙15%,2、每日正常人水的出入量水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h)食物 1000 呼吸蒸发 350饮料 1200 皮肤蒸发 500代谢水 300 粪便排水 150尿排水 15002500 2500,(二)、电解质的平衡1、钠平衡 体内钠总量 40 44 mmol（1g左右）/kg体重NaCl需要量 4.5 9.0 g多吃多排、
2、少吃少排、不吃不排（尿粪汗排出）2、钾平衡 体内钾总量 49 54 mmol（2g左右）/kg体重K需要量 2.5 g多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿粪汗排出）,(三)、水电平衡的调节1、抗利尿激素（ADH） cAMP 远曲小管对钠重吸收（1）丘脑下部视前区渗透压感受器（渗透压高）（2）左心房处容量感受器（容量低）（3）颈动脉窦主动脉弓压力感受器（压力低）,丘脑下部 视上核ADH,垂体束,垂体,2、醛固酮 血管紧张素原 血管紧张素 I 血管紧张素 II 3、神经系统及肾脏的调节,转变酶,肾上腺皮质球状带,醛固酮,保钠排钾,Na+/K+,肾素,球旁体细胞,入球容量低,二、水平衡紊乱 （一）、总体
3、水过多A 水肿体液在组织间隙积聚过多B 积水体液在浆膜腔积聚过多 （胸、腹、心包积液）C 细胞水肿（水中毒）细胞内液增多，使 细胞肿胀同时细胞外液亦增多总体水过多的可靠标志血浆钠低,1、症状与体征血浆钠浓度及其降低的速率而异水潴留使血浆Na+ 120 mmol/L 中枢神经症状水潴留使血浆Na+ 110 mmol/L 抽搐和昏迷水潴留使血浆Na+ 100 mmol/L 严重心律失常,脑水肿、高颅压 反应,2、治疗： 高渗盐水或甘露醇1 ml 3% NaCl可增加钠浓度1 mmol/L如70kg病人使血浆钠浓度从130上升至140mmol/L，大约需3%盐水 1（140-130）700.6420
4、ml 严重时可用血液透析,3、麻醉管理 查找体水过多的原因（肾、心、肝疾患） 低钠所致心脏兴奋性及收缩不良负性心力药物应小心 增加对非去极化肌松药的敏感性监测肌松情况,（二）总体水缺乏脱水类型 水盐丢失比例 血浆毫渗量/升 血浆钠mmol/L正常 280-310 142（130-150） 等渗性脱水 水和盐等比例丢失 280-310 142（130-150） 高渗性脱水 失水失盐 310 150 低渗性脱水 失盐失水 280 130,脱水类型,1、高渗性脱水 （1）机理血压不低 尿钠不低 醛固酮不高 （2）表现与分度轻度：缺水量为体重的2%，口渴中度：缺水量为体重的6%，口渴 三少一高 （唾液
5、、汗液、尿液少；尿比重高)重度：缺水量为体重的10%，上述症状脱水热脑细胞脱水代酸氮质血症,细胞外液减少不显,外 内,ADH,细胞内液减少明显,口渴,脱水热,神经细胞脱水,少尿,（3）处理：以补5%葡萄糖液为主 补液：轻、中、重分别按体重2%、6%、10%补充按体重减少量算按血清钠算：尿钠正常，血中钠总量不变正常体液量正常血液钠现在血钠补液量=正常体液量现在体液量,现在体液量,2、低渗性脱水 （1）机理（2）表现与分度轻度：失钠0.5g/kg体重；头晕、软弱无力、直立性晕倒、恶心、呕吐- 一般症状中度：失钠0.5-0.75g/kg体重；除上述症状外，有静脉萎陷、皮肤弹性差、脉压低-细胞间液减少
6、重度：失钠0.75g/kg体重，除上述症状外，有血压明显下降、脉细弱等休克症状-血容量减少,细胞内液减少不显,内 外,ADH,细胞外液减少明显,组织间液,血容量,血压低、静脉萎陷,少尿不显,眼窝凹陷、 皮肤弹性差,醛固酮,尿钠,（3）处理: 轻中度补等渗盐水， 重度补一定的高渗盐水 轻中重按失钠 0.5、0.6、0.7 g/kg （缺1 g 钠补110 ml生理盐水） 按丢失体重的公斤数（1 kg补1000ml） 按血清钠算补钠量（毫摩尔）（142测定血钠值）公斤体重60%1 g NaCl 17 mmol Na+,3、等渗性脱水细胞内外液均减少，兼有上述两者症状与体征补液法等渗盐水或平衡液无休
7、克按体重5%计算有休克按体重10%计算,三、电解质平衡的紊乱 （一）、钾紊乱1、低钾血症 K 3.5 mmol/L（1）低钾对机体的影响a. 神经肌肉抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道）Na+ + K+Ca2+ + Mg2+ + H+b. 心肌兴奋 (心率加快、心律失常)Na+ + Ca2+ K+ + Mg2+ + H+ECG：STT波低平倒置，U波出现，QT间期延长,神经肌肉的应激性,心肌应激性,（2）低血钾在临床麻醉中的意义 使非去极化肌松药作用明显延长 硬膜外麻醉运动神经阻滞增强，易导致呼吸抑制 胃肠道麻痹，易引起返流误吸 最大的危险易引起室性心律失常 低钾碱中毒使氧离曲线左移，易造成组织缺氧
8、 低钾中枢抑制，易造成苏醒延迟,c. 中枢抑制 d. 肾脏低浓度尿，肾性尿崩症 e. 代碱,（3）手术中促进低钾的因素 稀释：输液过多 过度通气导致呼碱 麻醉药物：OH、冬眠灵、硫妥、氯胺酮、安定均可降低血钾 肾上腺素：应激时肾上腺素分泌增多，通过2受体，促进K+转移至细胞内,（4）治疗口服钾 1 2 g 3/日KCl （1 g = 13.4 mmol） 胃肠道刺激大枸橼酸钾 （1 g = 9 mmol） 常用静滴KCl：量：预防 3 4 g/日，治疗性 4 6 g/日法：5% GS 500 ml + 10% KCl 10 20 ml速： 30 ml/hr 浓度 80 mmol/L 速度 20
9、mmol/hr 低钙则应补钙 酸中毒血Cl高，肝功差时常用谷氨酸钾（500 ml GS 6.3 g/支 34 mmol 历时数日，勿操之过急 大量补钾要注意勤查ECG,2、高钾血症 K 5.5 mmol/L （1）对机体影响 神经肌肉兴奋 心肌抑制 代酸 （2）高血钾在临床麻醉中的意义 对抗非去极化肌松药，肌松药量加大 最大危险使心脏阻滞、心缩无力甚至停搏 增强布比卡因及利多卡因对心脏的毒性作用 易导致呼吸肌麻痹，呼吸困难,（3）术中促发高血钾的因素术中促发高血钾的最危险的因素是用琥珀胆硷。尤其在烧伤、创伤、破伤风、截瘫、偏瘫、多发性硬化症、肌营养不良、脑病、闭合性脑外伤、帕金森病、外周神经损
10、伤后机体麻痹、肾衰时使用琥珀胆硷尤为危险。,（4）治疗 钙剂：10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10 20ml 高渗碱性钠盐 1M乳酸钠、5%NaHCO3分别 60ml和100mla. 补充血容量稀释Kb. 纠正酸中毒c. K转移至细胞内d. Na对抗K对心肌作用 25% 50% GS 100 200 ml 胰岛素 （4 g 糖 1 u RI） 阿托品, 排钾 : 1. 若无肾功能衰竭盐皮质激素 利尿剂2. 有肾功能衰竭透析,（二）镁紊乱1、低镁血症：Mg2+ 0.8mmol/L 低镁在临床麻醉中的意义 低镁使神经肌肉和中枢神经系统应激性增高，局部麻醉药易中毒、惊厥 易引起心动过速、室性早搏、室速
11、（低镁常伴低钾）低镁心肌梗塞相似的ECG低钾ST下移，P波低平，U波 促发肾上腺素类药物引起的心律失常 处理 MgSO4 1.0 2.5 g + GS 20 40 ml iv MgSO4 2.5 g + GS 500 ml ivgt,2、高镁血症高镁血症在临床麻醉中的意义 神经肌肉应激性降低 中枢抑制 心血管功能低下 与麻醉药及肌松药有协同，应减少麻醉药及肌松药的用量,3、镁剂在临床麻醉中的应用 产科作用：控制妊高症 嗜铬细胞瘤：对抗儿茶酚胺引起的心律失常 心血管手术麻醉：心肌缺血再灌注损害有保护作用顽固性室速和房速有效 心肌梗塞、破伤风患者用MgSO4防止心律失常 休克病人应用MgSO4、A
12、TP,（三）钙平衡紊乱 正常2.1 2.5 mmol/L1、低钙一般发生在大量快速输液过程中，主要危害减弱心肌传导及收缩性，可缓慢静注葡萄糖酸钙纠正。2、高血钙 4.2 mmol/L危险致命高血钙常见于甲旁亢、骨软化症、代谢性骨瘤、肾疾患、妊娠哺乳妇女，主要危害肌肉应激性减低、心动过缓与不齐，用扩容利尿及肾上腺皮质激素对抗。,（四）钠平衡紊乱1、低血钠 低血钠主要危害为中枢神经系统抑制甚至发生脑水肿 低钠必然会引起水排出过多及进入细胞水引起低血容量性休克 低钠引起心脏抑制，处理中应用平衡液或高渗盐水 2、高血钠 高血钠常见于肾病综合症、肾上腺皮质功能亢进、蛛网膜下腔出血、脑瘤、继发性醛固酮增多
13、症等情况 血钠增高引起细胞外液增加，导致高血压、浮肿、肺水肿、麻醉中应特别注意插管应激 血管扩张药、禁盐、利尿,四、体液疗法,重点：1. 缺水量的判断2. 补液的原则,（一）体液疗法的总原则1. 从三个方面估计体液的损失量（1）病人入院前的累积损失量（2）每日继续损失量（3）每日生理需要量,2. 分二个阶段执行输液计划抢救阶段（8 12 小时):补累积损失量为主维持阶段 （后12 16 小时): 补继续损失量及生理需要量为主 3. 首先满足有效循环容量，其次纠正并维持功能性细胞外液 4. 要建立体液疗法的监测,（二）体液疗法的实施1. 累积损失量的补充（1）定脱水的性质（2）定脱水的程度（3）
14、定补液种类与速度2. 继续损失量与生理需要量的补充（1）补充继续损失量 原有病理性损失未能立刻停止，如呕吐、腹泻、渗出等 新的病理性丢失，如胃肠道、腹腔或胸腔引流等一般入院后即应记出入量常在补给累积损失量后6小时开始补给根据丢失液体的成分选择不同的液体补给,（2）正常需要量的补充不显性失水 800 ml尿量 1500 ml去除内生水 300 mlNaCl 75 mmolKCl 40 mmol葡萄糖 150 g,10% GS 1500 ml 生理盐水(0.9% NaCl) 500 ml 10% KCl 30 ml2030 ml,300 Cal/L，Na+ 38，K+ 20，Cl 58 mmol/L,小结：1. 病人入院24小时的补液计划 累积损失量的1/2 2/3（8 12 h内输入） 继续损失量（6 h开始补给） 正常需要量（6 8 h后开始补给）10%GS 1500 ml生理盐水 500 ml10% KCl 30 ml2. 入院后第2个24 h补液计划 累积损失量的1/3 1/4 （液体种类同第一日） 继续损失量（按第一日出量记录调整） 正常需要量（按尿量记录调整）,
