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1、肝硬化门静脉高压症的外科治疗,江西医学院第二附属医院 蒋筱强,肝 炎肝硬化门脉高压症发病大国 血吸虫病,每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压冷希圣：中华普通外科杂志 2002.3:133,我国门脉高压外科治疗水平取得令人 瞩目成就，首次出血病死率由上世纪50年 代的60%降至20%以下，择期手术死亡率 在5%以下，临床治疗已达世界先进水平。冷希圣、黄筵庭：中华外科杂志 1999.37(10):8527,门脉高压手术开展很早，术式 很多，效果并不十分满意，一百多 年来，无数前辈前赴后继，几度轮 回，几经周折，仍是临床外科一大 难题。,有人认为，门脉高压手术有 如在麻布袋上绣花，但因病人众
2、多，仍需努力继续研究。2000年中国消化外科学术会议,肝炎后肝硬化最终转归死于大出血42%死于肝衰40%死于肝癌及其他合并症12% 北医大附属人民医院 国外综合资料1/3死于上消化道出血1/3死于肝功能衰竭1/3死于肝癌及其他原因,肝硬化确诊时、大约60%失 代偿和30%代偿期病人有食道静 脉曲张，出血危险性是30%，因 此，肝硬化门脉高压症重大风险 为上消化道大出血。,首次出血死亡率20%60%， 再出血复发率50%80%，病死率 50%70%。 意大利内镜协会,首次出血高危人群评价指标 Child-Pugh B或C级，食管静脉曲张 较重且凝血酶原时间延长30%。,酗酒、皮肤血管蜘蛛痣异常增
3、 大15mm，增多20个及出现于 非典型部位者。,腹部超声门静脉内径15mm，脐静脉开放增 粗，食管壁厚度7mm。部分显示离肝血流：胃左静脉内径 5mm且出现离肝血流，胃左静脉分流 指数（胃左静脉血流量/门静脉血流量） 0.12，门静脉血流量830ml/min。,内镜显示静脉曲张直径 5mm伴红斑征，串珠或结节状、 食管静脉穿刺测压或贴壁测压 2.67kpa (20mmHg)。,超声内镜：食管旁静脉、奇静 脉及胃粘膜下层血管扩张，曲张静 脉壁张力血管张力（血管内压 血管外压） 血管半径/血管厚度 8.00kpa(60mmHg)。,经直肠内99mTc-MiB1作心肝 放射显象测定分流率可以无创准
4、 确推算门静脉压力并动态观察其 变化。,门静脉压力（PVP）或肝静脉压力梯 度(HVPG）1.60kpa(12mmHg)为食管静 脉曲张出血所必须基值，由此阈值突然 增高0.667 kpa(5mmHg)为易出血， 2.13kpa(16mmHg)通常为再出血阈值， 2.67kpa(20mmHg)为高危。 刘浔阳：第九届全国普通外科学术会议资料汇编 2002.P173,门脉高压食道静脉曲张破裂出 血的理想手术需达到有效降低门静 脉压力又能保证有效肝脏供血。,目前外科手术治疗主要 有以下在三种方法：分流、 断流、分流断流,分流术是将门静脉系统和腔 内系统连通起来，使压力较高的 门脉血分流到腔静脉去。
5、方式极 多，主要有脾肾、脾腔、门腔、 肠腔、冠腔,断流术即脾切除，同时手术阻 断门奇静脉间的反常血流，达到止 血目的。术式亦很多，食道下端横 断术、胃底横断术、食管下端胃底 切除术及贲门周围血管离断术。,黄筵庭1998年采用问卷调查方 法调查12319例，断流多于分流为 2.86：1，分流断流占1.7%，急 诊手术：择期手术为1：9，预防性 手术占25.6%。黄筵庭 第十四届全国外科学术会议论文汇编2001.P22,黄萃庭1978年报告140例脾肾 分流5年生存率为71.4%，10年生 存率为57.4%，20年生存率为35.0%， 术后总出血率为26.0%。,分流手术虽然降低了门脉压，但均剥夺
6、了门静脉向肝血流，肝细胞不同程度丧失了门静脉血的营养供应，使肝功能恶化，肝癌发生率升高，出现肝性脑病。手术的结果有人认为只是改变了死亡方式，由出血致死变为肝衰而死。,有人检测血流动力学：脾肾分流门静脉血流量（PVF）减少57 9%，门静脉自由压（FPP）下降52 5%。因此门静脉血流速度变慢、内径变窄，而且还有门静脉血流分流至体循环，使门静脉血流量进一步下降。,分流最原始依据1877年ECK瘘，作8条狗7条死于术后一周，唯一存活狗2个半月逃逸而不知结果，根据如此糟糕的实验结果设计分流手术是难以想象的。高根五 2000年中国消化外科学术会议论文汇编 P65,以后不断改进设计Warren区域性分流
7、限量分流、TiPS手术、限制性门腔静脉侧侧分流肝动 脉强化灌注手术正在不断提高疗效。,1982年戴植本在裘法祖指导下 做了高位食管支切断的断流术202 例，17年累计再出血11%，裘氏认 为损害小、操作简单近远期止血满 意，值得推广。,1984年西安医大报告用 TH胶（氰基丙烯酸脂液） 栓冠状静脉，8ml,断流术后PVF和FPP仍然维持在很高水平，门静脉瘀血指数无变化，门静脉血栓形成显著增加，胃壁静脉压力明显升高，胃粘膜瘀血加重，门静脉高压性胃病及复发曲张静脉出血威胁依然存在。,分流断流术在集合两者优点 同时理论上讲，手术合并症也有相 加作用，还需随机、前瞻临床试验 来证实其合理性。,决定肝硬
8、化患者预后的 主要因素是患者的肝功能储 备情况而不是手术。,目前治疗仍依靠经验，也 就是“个体化”处理方式，仁者 见仁，智者见智。,肝功能良好者可耐受小口径门体分流，以期持久降低门脉压和减少复发出血，断流对中度肝功能损害者打击相应较小，而肝功能显著受损，应力争非手术治疗，断流风险大，分流更应十分慎重，有条件可行肝移植。,全国第八届门静脉高压专 题研究会会议纪要认为成功的 肝移植可一劳永逸地解决诸如 门静脉高压等一些致命合并症。中华普通外科杂志17卷3期 2002年.P177,指征肝病患者存在危及生命和影响病人生活质量的并发症的Child-Pugh C级的病人，这些并发症包括肝性脑病、食道静脉曲
9、张出血经内科治疗不能改善的顽固性腹水、严重营养不良。,具体指征为：严重肝性脑病，血氨高于80mg/dL，严重凝血功能障碍：国际标准化比值（INR）1.4。营养不良：白蛋白3.0g/dL。,黄疸、胆红素3.0mg/dL 肝肾功能衰竭 出血伴肝功能进行性衰竭 肝病内科治疗无效 与肝病有关的严重衰弱及顽固性腹水,禁忌证为： 门静脉高压合并有晚期播散的恶 性肿瘤伴有严重心肺疾病。肝胆 以外的活性感染 年龄较大 多系统功能衰竭及难以戒断酗酒和吸毒,美国匹兹堡一组资料:乙肝肝硬化肝移植1、4、7年生存 率分别为83%、71%、63%，而国内肝 炎肝硬化门脉高压伴顽固性腹水及进行 性肝功能衰竭病人很少活过1年。,供肝不足、经费问题、乙肝 复发等是其存在问题。,说到底、外科医生是在努力工作，但最难的这部分病人还需与内科医生携手并肩战斗。什么时间攻克了肝硬化，门脉高压症的讨论的必要性就成历史了。,
