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1、泌尿系统总论,中西医结合临床医学系,王智深,一、肾脏的大体解剖结构,1.肾脏的外观2.肾脏的分层结构3.肾实质外的集合系统,肾脏的外观,正常成年人每个肾脏重约100150 克；约1054cm，左肾略大于右肾。肾脏的内侧中部凹陷开放，称为肾门。肾门内有肾盂、血管、淋巴管和神经丛，他们由此出入肾实质。,肾脏的分层结构,皮质 髓质 肾锥体 肾乳头 肾小盏 肾小球,肾实质外的集合系统,肾实质外集合系统由肾盂和大小肾盏组成。肾有23个肾大盏。 每个肾大盏又有几个肾小盏伸入到肾皮质中。 尿液在每个肾锥体内生成，通过乳头管滴入肾小盏内。相邻的肾小盏汇合成肾大盏，再汇成肾盂，下接输尿管。,二、肾脏组织学,1.
2、肾单位 2.集合管 3.肾小球旁器 4.肾间质 5.肾内血管结构,肾单位,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球囊（包曼囊）,血管球（肾小球）,近端小管,细,远端小管,直部,直部,曲部,曲部,髓袢,肾小体,肾小体是由血管球（肾小球）和包在其外的肾小球囊构成。 1.肾血管球和系膜 2.肾小球毛细血管壁 3.肾小球囊,肾小管,1.近端肾小管 近端小管可分为三段： 近端小管颈部； 近端小管曲部（近曲小管）； 近端小管直部。 2.髓袢 下降支 上升支 3.远端肾小管 远端小管直部 远端小管曲部,集合管,集合管接受多个肾单位的远曲小管，它是由单层立方或柱状上皮组成。电镜下，集合管由亮细胞和暗细胞组成。 参与重碳
3、酸根的重吸收，可能与尿液的酸化有关 。,肾小球旁器,肾小球旁器由入球小动脉的球旁细胞，远端小管的致密斑和球外系膜细胞所构成，位于肾小球的血管极处。,1.球旁细胞 功能：分泌肾素及促红细胞生成素 。 2.致密斑 功能：调节球旁细胞分泌肾素。 3.球外系膜细胞 功能：球外系膜细胞内也含有肾素,肾间质,间质区是指肾的血管和肾小管间的区域，为疏松的结缔组织所构成 。 肾脏髓质中的间质细胞能分泌前列腺素。,肾内血管结构,三、肾脏的生理功能,1.排泄代谢废物 2.维持水电解质和酸碱平衡 3.内分泌功能,三、肾脏的生理功能,排泄代谢废物 肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式。血浆经肾小球毛细血管壁滤过，形
4、成了肾小球滤液。肾小球毛细血管壁亦称滤过膜。滤过膜具有高度的通透性，除大分子物质外，所有的小分子物质均可自由通过。正常情况下，血浆蛋白不能通过肾小球滤过膜，主要由于滤过膜的孔径屏障和电荷屏障作用。 肾小球系膜区，对肾小球毛细血管袢具有支持和保护作用，系膜细胞具有舒缩功能，能调节肾小球滤过膜的滤过面积。另外，系膜细胞还具有吞噬功能，能够清除肾小球滤出的某些大分子物质。,三、肾脏的生理功能,肾脏主要通过以下几方面的作用维持内环境稳定。 对酸碱平衡的调节； 对细胞外液量和电解质的调节； 对细胞外液渗透压的调节。,三、肾脏的生理功能,近端肾小管主要负责滤液的重吸收，其中滤出的葡萄糖、氨基酸100%被重
5、吸收，90%的碳酸氢根、70%的水和NaCL被重吸收。 髓袢也重吸收水和各种电解质。下降支对水的通透性高，而对Na和CL的通透性较低。上升支则相反。造成水和NaCL在髓袢被分隔性地重吸收，在上升支中滤过液被稀释。越靠近皮质浓度越低。加上直小血管排列与髓袢平行走向，使髓质到皮质形成由高到低的渗透梯度，在抗利尿激素的调节下，调节尿液浓缩稀释状态。 远曲小管，特别是集合管是尿液最终成份的主要调节场所。这些小管上皮细胞可吸收Na，排出K，以及分泌H和NH4，醛固酮对上述有加强作用。,三、肾脏的生理功能,3.内分泌功能 肾素 红细胞生成素（EPO） 前列腺素 1，25-二羟维生素D3,ACEI,肾素-血
6、管紧张素-醛固酮系统(RAAS),心血管系统:血管收缩心肌肥厚重塑 肾脏:肾素水钠潴留 肾上腺素:醛固酮儿茶酚胺 脑:交感兴奋ADH,血管紧张素原,乳糜酶、 组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力,ACE,Tabibiazar R,2001,血管紧张素主要生物作用：,缩血管； 刺激醛固酮的产生，后者作用于远端肾小管促使Na的重吸收和K的排泄； 刺激盐欲； 兴奋交感神经，使心搏出量增加，血压上升等等。,红细胞生成素（EPO）,红细胞生成素主要是由球旁细胞分泌
7、的，它可以促使骨髓红细胞集落形成单位（CFUE）分化成熟为红细胞。,前列腺素对肾脏的影响,前列腺素是一组由花生四烯酸经氧化酶氧化而来的代谢产物，包括（PG）E1、E2、A2、I2、F2和血栓素A2（TXA2）等。 前列腺素对肾脏的影响主要有： 可对抗由血管紧张素、去甲肾上腺素、血管加压素所致的系膜细胞收缩作用； 影响水钠代谢：可以抑制钠的重吸收、参与尿液浓缩和稀释过程。,1，25-二羟维生素D3,1，25-二羟维生素D3由25-羟维生素D3经肾脏内的1羟化酶羟化而成。1，25-二羟维生素D3产生后与血中的一种特殊转运蛋白相结合，而后被携带到各组织中，与维生素D的受体相结合。 主要对矿盐代谢起调
8、节作用，可以促进Ca2+的重吸收，维持骨骼发育和矿化。 PTH与1，25-二羟维生素D3交互作用维持Ca2+代谢的平衡。 另外，肾脏还是人体某些内分泌激素的降解场所，如胰岛素、多种胃肠道激素均在肾脏降解，在慢性肾功能衰竭时，这些激素半衰期明显延长，从而引起代谢失调。,四、肾脏疾病的病因,1.变态反应性疾病 2.感染 3.肾血管病变 4.代谢失常及先天性疾患 5.药物、毒素及严重循环衰竭造成的肾损伤 另外，有些肾脏病病因不明。,五、肾脏疾病的检查,1.尿液检查 2.肾功能测定 3.肾脏B超检查 4.肾活检,尿液检查,蛋白尿 临床上可分为生理性蛋白尿及病理性蛋白尿两种。 生理性蛋白尿可见于以下情况
9、: 体位性（直立性）蛋白尿 功能性蛋白尿 病理性蛋白尿根据发生机制可分为以下五类： 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 分泌性蛋白尿 组织性蛋白尿,尿液检查,血尿 正常人尿常规检查尿沉渣中每高倍视野（HP）不超过3个红细胞，若超过3个，则为镜下血尿。1L尿液中含有1ml血液则为肉眼血尿。根据镜下红细胞形态可判断血尿来源。若异常红细胞70%，则为肾小球源性血尿；若正常红细胞80%，则为非肾小球源性血尿。,尿液检查,管型尿 管型是蛋白质在肾小管内凝固，它的形成与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系。白细胞管型活动性肾盂肾炎的特征；红细胞管型则常见于急性肾小球肾炎急性活动期；上
10、皮细胞管型常见于肾病综合征；肾衰时，可见到集合管中形成的宽而短的管型，称为肾衰管型。 白细胞尿 一般在尿沉渣检查时，白细胞超过5/HP，为异常。,肾功能测定,清除率测定 内生肌酐清除率测定，可反映肾小球滤过率（GFR）测定方法简便，干扰因素较少，因此目前成为常用指标。正常值在（10010）ml/min左右，女性较男性低。其公式为： （140年龄）体重（kg）72血肌酐（mg/dl）。女性需再乘以0.85。 肾血流量测定 临床上常用对氨马尿酸法，肾血流中对氨马尿酸除自肾小球滤出外，其余几乎全部可被近曲小管分泌。正常值为600800ml/min。,肾脏B超检查,可测定肾脏大小、形态、结构及有无梗阻
11、积水等。能判断急慢性肾脏病变。,肾活检,可分为开放肾活检、经皮肾穿刺和经静脉活检三类。其中，肾穿刺是最长用的肾活检方法。,六、肾脏病常见综合征,肾脏、泌尿系统疾病常常会引起一组组临床症状、体征和实验室检测相似的综合征。 1.肾病综合征：大量大白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症 2.肾炎综合征：蛋白尿、血尿、高血压 3.急性肾衰竭综合征：其特征是肾小球滤过率（GFR）在数日至数周内迅速下降，血肌酐急骤地升高。 4.慢性肾衰竭综合征：氮质血症超过个月，长期肾衰症状或体征，肾性骨营养不良，双侧肾脏缩小，尿液检查有肾衰管型，常有多尿、少尿、夜尿、水肿、高血压，蛋白尿、血尿、管型尿，水电解质失调。 此外，
12、还有尿频-排尿不适综合征、高血压综合征、肾结石、无症状尿异常等。,七、肾脏疾病的防治原则,1.合理应用糖皮质激素、细胞毒药物 2.降压治疗 3.其他药物的辅助治疗 4.肾衰竭的替代治疗,中医学的认识,中西医肾的生理功能比较,中医学中的肾西医学中的肾,藏精、主生长发育、主生殖、主水、主纳气、主骨生髓化血。,排泄、内分泌,病因病机,肺 脾 肾 膀胱 三焦 肝,水液代谢,外感六淫,内伤七情,饮食劳倦,病久不愈,先天禀赋不足,病 因,肾藏精或肾主水功能失调,腰痛 水肿 淋症 虚劳,久治不愈，或失治、误治,肾精极度衰竭，肾不主水,恶心呕吐、心慌气短，嗜睡昏迷及癃闭、关格,面色晦暗无华，全身骨痛,肾精极度匮乏，不能主骨生髓化血,病因病机,致病因素：主要是风、寒、湿、热、淤血。 主要病机：脏腑虚损，阴阳失调，实邪停滞，其中以脾肾不足，气阴两虚，水湿内停，湿热壅遏，淤血阻滞最为常见，病证表现既有实证又有虚证，而呈虚实夹杂之证。 常用治疗原则：扶正祛邪，标本缓急，调整脏腑及气血阴阳。,课后复习作业： 肾脏疾病的中医病机、治则是什么？ 肾脏疾病的西医治疗原则有哪些？ 肾脏疾病应做哪些检查？,谢 谢,
