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1、临床风险管理ABC,李庆功 医院风险管理培训师/项目设计师 健康服务风险管理证书专业人员 健康科学硕士 版权所有 北京泰德医疗机构风险管理研究所 2009,2018/10/14,临床风险管理ABC,2,2018/10/14,临床风险管理ABC,3,2018/10/14,临床风险管理ABC,4,2018/10/14,临床风险管理ABC,5,2018/10/14,临床风险管理ABC,6,2018/10/14,临床风险管理ABC,7,戴钢盔的白衣天使,临床风险管理的基本概念,第一部分,2018/10/14,临床风险管理ABC,9,一、什么是风险？,从广义上说，风险就是未来结果的不确定性。 从狭义上讲
2、，风险是指在未来的某一时间发生某种不良事件的可能性。,虽然风险是一种普遍现象，但是给人的感觉却时而模糊、时而清晰。尽管人们经常看不到风险，但也经常因为风险而感到担忧、甚至恐惧。每一个人类个体、家庭、组织、国家乃至整个地球，都时刻面临着各种各样的风险。 “做这件事情能够达到我们想要的结果吗”？如果不能肯定地回答这个问题，我们就面临着某种风险 。,2018/10/14,临床风险管理ABC,10,二、什么是临床风险？,狭义：在未来的某一时间，临床观察、诊断、治疗和护理导致不良病人结果的可能性。 广义：未来发生医疗/护理不良行为的可能性，进而导致不良病人结果的可能性，以及医院/医生最终遭受经济损失和声
3、誉破坏的可能性。,2018/10/14,临床风险管理ABC,11,三、临床风险有多高？,美国,澳大利亚,英格兰,丹麦,新西兰,加拿大,日本,住院病人医疗不良事件发生率,2018/10/14,临床风险管理ABC,12,哈佛医疗实践研究,该研究把“医疗不良事件”（Medical adverse event）定义为： 病人的损伤事件并非导因于患者的原有疾病，而是由于医疗和/或护理行为造成的病人损伤、住院时间延长或在离院时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡。,2018/10/14,临床风险管理ABC,13,哈佛医疗实践研究结果,2018/10/14,临床风险管理ABC,14,美国每年有多少病人死于临床失
4、误？,1997年美国有3亿3600万人口： 根据科罗拉多州和尤他州的病人安全研究结果，美国每年至少有44,000人死于本来可以预防的临床失误； 根据纽约州的病人安全研究结果，可以推测出临床失误导致死亡的人数高达98,000。 美国的临床失误已经成为第五大死亡原因，排在交通事故（43458）、乳腺癌（42379）和艾滋病（16516）之前。,2018/10/14,临床风险管理ABC,15,医疗水准评鉴公司的研究结果,随机抽取37,000,000份病历； 2000、2001和2002：平均每年有195,000美国人死于各种住院医疗失误，而这些失误本来都是可以避免的。,HealthGrades, 2
5、004,2018/10/14,临床风险管理ABC,16,医疗水准评鉴公司副总裁 萨马泽克里尔（Samatha Collier）说：,“可预防的住院医疗失误每年的致死人数相当于390架大型喷气式客机的满载乘客人数，成为美国的头号杀手之一”。,（HealthGrade, 2004; Underwood, 2004）,2018/10/14,临床风险管理ABC,17,中国大陆死于临床失误的人有多少？,美国： 44,00098,000人/年 195,000人/年 中国（未知）： 170238379167人/年？ 754464人/年？,2018/10/14,临床风险管理ABC,18,2018/10/14,
6、临床风险管理ABC,19,四、临床风险的三大要素,临床风险因素,临床风险事故,临床风险损害,病人安全事故 医疗事故,2018/10/14,临床风险管理ABC,20,1、临床风险因素,导致或促发临床风险事故的各种原因和条件，属于原因学的研究范畴。例如： 违背常规走捷径、图省事；过度自信；忽略细节；观察不细致/反馈不周密。 一孔之见仅只关注任务，忘记想要的结果；没有运用评判性的思维。 沟通欠缺由于诊疗护理活动的常规性，而忽略沟通；当问题发生的时候，缺乏沟通；用内心的假设代替应有的沟通。,天气因素,交通条件,人员支持,地区医疗资源,门诊,经济因素,政策限制,建筑设计缺陷,床位限制,急诊住院人数,工作
7、流程,入住医院,苏醒病房,ICU病房,离开医院,手术室,医生医院关系,台位限制,合作问题,专科病房,门诊,长期护理院,分娩室,急诊科,医疗规范问题,设备因素,药品因素,医护人员的个人风险因素及其不安全行为,任务因素,工作环境因素,病人教育,教育/培训因素,入住标准限制,等候时间,转送风险,人员编制,床位限制,后勤因素,社区服务,医院行政管理失当,沟通不良,医学发展因素,病人因素,人员编制短缺,病人,不良病人结果,显性失误,隐性失误,2018/10/14,临床风险管理ABC,22,临床风险因素的来源与分类,医护人员的不安全行为； 医护人员不安全行为的促发因素； 医疗机构的系统性病人安全问题； 健
8、康服务的产业性病人安全问题； 医护人员的故意侵权与犯罪行为； 临床伦理冲突。,病人因素； 医护人员的个人因素； 临床任务因素； 教育和培训因素； 工作环境因素； 沟通因素； 设备与资源因素； 团队与社会因素； 组织与战略因素。,2018/10/14,临床风险管理ABC,23,2、临床风险事故,临床失误或其它各种临床风险因素造成的病人非预期损伤。 病人损伤或死亡并非导因于患者的原有疾病。 是一个病理过程。 是一种不应当发生的损伤。,血糖值低于50mg/100ml，刺激人体的交感神经系统，表现为出汗、颤抖、烦躁、心悸等；如果血糖继续下降则产生视力模糊、头疼、反应迟钝、说话不清和昏迷。,2018/1
9、0/14,临床风险管理ABC,24,3、临床风险损害,生理功能损害：身体痛苦、残疾、植物人状态和死亡。 心理损害：震惊、愤怒、精神痛苦、焦虑和抑郁，以及对康复结果的忧虑和对进一步治疗的恐惧。 经济损失：工资损失、医疗费用支出和家属为了照顾残疾病人而耽误工作。 生活品质损害：自理能力、家庭生活能力、工作能力、社交能力丧失等生活品质损失，以及由此导致的失业和婚姻破裂等。,2018/10/14,临床风险管理ABC,25,原告，54岁女性 ，因慢性关节炎、肥胖、糖尿病和高血压接受门诊治疗。1988年8月，接受腰部热疗，因热疗垫使用时间过长，不幸发生皮肤II烧伤。给予药膏局敷，嘱其1周后复诊。 烧伤创面
10、演变为溃疡。但是，原告未在要求的时间内随诊。1个月后，患者因溃疡面继续扩大及组织坏死而住院，行清创和植皮术。 原告住院2周，背部留有数条较长的疤痕，最长8英寸。 被告认为，原告没有在1周内复诊，任凭伤情恶化、溃疡形成；这是原告的过失。不过，法庭判决医院赔偿病人400,000美元。,案例：临床风险的三大要素,2018/10/14,临床风险管理ABC,26,案例：临床风险的三大要素,临床风险因素 热疗失误；糖尿病；未按医嘱复诊。 临床风险事故 皮肤II烧伤，溃疡形成，组织坏死。 临床风险损害 遭受清创术、植皮术及住院2周的身心痛苦，严重永久性疤痕，医疗费用和工资损失。,2018/10/14,临床风
11、险管理ABC,27,案例2：临床风险的三大要素,1967年，加洲的一名孕妇临产，子宫颈口已经完全张开，开始有胎露。EFM：持续性胎心率迟缓，表示脐带受压。但是，护士没有通知医师需要立即施行分娩术。 半小时后，产妇才被送到产房。产科医师没有使用产钳或负压吸引；18分钟后，胎儿娩出。 Apgar评分低于正常值，遭受缺氧性脑损伤、痉挛性四肢瘫痪和大脑麻痹，预期寿命18年。 被告产科医师辩解说，护士从来没有报告胎儿窘迫的情况；分娩延迟，也是由于医院当时没有负压吸引设备可以使用。,2018/10/14,临床风险管理ABC,28,案例2：临床风险的三大要素,临床风险因素 沟通延迟；分娩延迟；产房未备负压吸
12、引器；未使用产钳加速分娩。 临床风险事故 新生儿缺氧性脑病。 临床风险损害 痉挛性四肢瘫痪和大脑麻痹，预期18年的巨大家庭精神痛苦、人力照顾和经济负担。,2018/10/14,临床风险管理ABC,29,五、临床风险的三大特质,数理统计表示的可能性,客观现实,2018/10/14,临床风险管理ABC,30,1、临床风险的感知,不准确、不可靠，但是影响很大。 医学科学和技术的进步，使得医师能够救治更多的病人，为此，医师冒着前所未有、更加严重的临床风险。,医疗事故曝光，犹如一把双刃剑： 唤醒和增进社会大众对于病人安全问题的关注， 对公众不适当的过分感知起到推波助澜的作用。,2018/10/14,临床
13、风险管理ABC,31,2、临床风险的概率,临床风险=可能性（possibility） 临床风险=概率（probability）,probability measures summarize a body of precise and varied knowledge. possibility measures reflect a vague but coherent knowledge.,2018/10/14,临床风险管理ABC,32,产科风险：概率例一,胎儿生长：腹部触诊。 漏掉25%的胎儿发育迟缓个案。,2018/10/14,临床风险管理ABC,33,3、临床风险的后果,已经成为客观现实的
14、临床风险损害； 可以评估其严重程度； 可以转化为赔偿金额。,2018/10/14,临床风险管理ABC,34,六、临床风险的成本,为了那些原本可以预防的、由于医疗失误所导致的病人损伤，美国每年付出的成本约在170290亿美元之间；其中一半用于病人安全事故损伤的医疗成本。 增进病人安全的经济效益令人惊讶，其诱惑力也难以阻挡。研究显示，在某些国家，每年的医疗事故额外住院、诉讼成本、医院获得性感染、收入损失、残疾人医疗支出等成本已经高达60-290亿美元。,2018/10/14,临床风险管理ABC,35,七、危险和风险的区别,危险（hazards）：各种可能造成病人损伤的情况。相当于临床风险因素。如果
15、某种药物有可能引起病人的损伤，那么，这种药物就是一种危险。 风险（risks）：在特定时期内，已知危险导致某种不良事件发生的概率和后果的结合。如果患者有可能遭受某种药物的损伤，那么，这种可能发生的药物不良事件就叫做临床风险。,危险是一个静态的概念，风险是一个动态的概念。,2018/10/14,临床风险管理ABC,36,八、医护人员的责任,任何医院、任何医护人员都无法消除所有的临床风险，但是，我们有责任在合理可行的情况下全力保护病人。 这意味着我们要规避任何不必要的临床风险，而且，一定要关注那些可能真地引起病人损伤的临床风险。 国家的法律要求每一位医护人员在提供每一项健康服务的时候，都要做每一件
16、现实可行的事情，在最大程度上保护病人免于遭受损伤。,2018/10/14,临床风险管理ABC,37,中华人民共和国执业医师法,第二十二条医师在执业活动中履行下列义务： （一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范； （二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务； （三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； （四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平； （五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。,2018/10/14,临床风险管理ABC,38,九、什么是临床风险管理？,经由识别、清除、缓解或控制医疗机构现有和潜在的各种临床风险因素，在最大程度上保障病人权益，使医疗机构的各类损失最小化的过程。 临床风险管理 = 病人安全 + 损失预防。 破解医疗纠纷困境的一种系统化和专业化的长效机制。,2018/10/14,临床风险管理ABC,39,十、临床风险管理过程,识别和分析可能给病人造成事故性损伤和医疗机构风险损失的临床风险； 仔细比较和权衡可供选择的各种临床风险治理策略； 选定最佳临床风险治理策略或若干临床风险治理策略的组合； 实施被选定的临床风险治理策略； 监测、评价和改良临床风险管理项目。,
