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1、,上消化道出血的诊治华西医院消化科 王 一 平,消化道出血是内科常见的急症。国外报导急性消化道出血约占整个住院病人的2,其中10的病人需要外科手术止血,虽然积极努力的抢救,仍有68的死亡率。约90的消化道出血的病人都有上胃肠道的病变。10的病人可能是下消化道病变引起的出血,约3/4的下消化道出血的病人在到达急诊科时,出血已经停止。,上消化道出血的临床上主要表现为呕血或黑便。可依据呕血的颜色初步判断出血的量。,威胁生命问题的紧急处理,有活动性出血,表现为呕血和便血的危重病人,在到达急症室时,应立即补充血容量和处理消化道出血。,收集胃肠道出血的病史和证据,迅速了解病史和与出血有关的原因,有无使用抗
2、凝剂、肾上腺皮质激素、水扬酸类药物或非类固醇内抗炎药,过度饮酒或不恰当的进食,疾病的家族史,如血友病或消化性溃疡等。,1.病史:祥细询问病史,有无出血性疾病病史,消化性溃疡,有无饮酒和使用非类固醇抗炎药,近期有无体重下降,大便的习惯有无改变,有无外科手术、肝硬化和其他胃肠道出血的病史;出血或黑便前,若有剧烈的恶心、呕吐,提示食管贲门撕裂伤;有无直肠外伤等。,2.体检:对出血的病人应每15分钟测血压和脉搏一次,或改变体位测血压和脉搏;注意有无肝硬化体征(肝脾长大、腹水、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄胆和肝掌等);腹部有无手术疤痕;肠鸣是否活跃;腹部有无压痛和反跳痛;直肠指检得到大便做隐血试验,距肛门近
3、的病变,也可触及。,怀疑消化道出血但没有消化道出血的的任何依据,1、病史的收集和查体:认真收集病史或进行体检。2、实验室检查:细胞容量的检查或大便隐血实验。如果黑便1周,细胞容量30%,有异常的生命体征。,如果黑便1周,细胞容量30%,有异常的生命体征。要进行以下的处理:1、静脉插管,2、开始静脉输入胶体溶液,3、安放鼻胃管,可以估计出血的速度。4、若继续观察发现:1)反复呕血。2)鼻胃管抽出血液。3)观察生命体征血压和脉搏,病人在卧位,座位和直立时血压和脉搏有什么变化。,3、进一步的处理是:1)安放3236F的口胃管观察抽出胃内的残血,输入生理盐水洗胃,以备近一步检查。2)紧急上消化道的胃镜
4、检查。3)入院检查治疗。,没有反复的呕血,鼻胃管没有抽出含胆汁和血液的液体,有黑便或便血但没有肠鸣活跃;应考虑下消化道出血的可能,进一步的检查应包括:1)乙状结肠镜检查。2入院观察。3)如果持续性的出血,结肠镜检查没有发现出血的部位,应做同位素血池扫描。4)出血停止以后可做消化道的气钡检查。,出血量的估计,OB示出血5毫升/日、黑便示出血50-70毫升/日、胃内积血250-300毫升可出现呕血。一次出血400毫升,一般不出现症状。,休克的临床分类,轻度:血容量丢失40,病人还出现神智不清,反应迟钝,脉压小,脉搏细弱和呼吸急促,血红蛋白90 心痛定:舌下或口服 其他:硝普钠、哌唑嗪、可乐宁等。,
5、三腔双囊管的应用,使用于药物治疗无效的病人。 不良反应:窒息、吸入性肺炎、食管糜烂,溃疡等发生占15。,注意事项,1 气囊内压不宜过高。 2 24小时后应放气观察。 3 出血停止观察24-48小 时,方可拔管。,处置:病人一旦安置双囊三腔管,必须在特殊的病房监护和观察。食管囊充气时,胃囊必须充气,否则食管囊的脱出有引起呼吸道阻塞的可能,造成病人窒息死亡。多数食管胃底静脉曲张出血的病人都需要住院治疗。少数肝硬化病人出血可能在下消化道,病人生命体征平稳,可由专科医生随访13周。,静脉曲张硬化治疗与套扎,适应症:急性大出血、术后出血、预防出血。禁忌症:胃镜禁忌、循环不稳定、食道糜烂。,并发症:出血、
6、穿孔。溃疡形成、食道狭窄、胸膜渗出、拴塞现象。,食管静脉曲张出血,套扎止血,套扎止血,药物治疗比较硬化剂治疗,比较的药物:施他宁、善宁、特利加压素和血管加压素。 结果:药物治疗与紧急硬化剂治疗疗效没有差别,后者副作用更常见。有可能发生严重的不良事件。 DAmico G The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Corley D A Gastroenterology. 2001. 120(4). 946,套扎比较硬化剂治疗,结果:再出血、死亡率、并发症和消除曲张静脉的治疗次数,套扎优于硬化剂治疗。Laine L Annals of Internal Medicine. 1995. 123(4). 280 Heresbach D Gastroenterologie Clinique et Biologique.1995. 19: 914 Gross M Endoscopy. 2001. 33(9). 737,TIPS,TIPS预防食管胃底静脉曲张出血明显优于内镜治疗或-受体阻滞剂治疗,不影响病人的生存率,但肝性脑病的发生明显增加。长期的效果可能不如外科分流。 Luca A Radiology. 1999. 212(2). 411,外科治疗,药物及内镜治疗无效者可考虑外科治疗。应该严格掌握手术指征。,谢谢!,