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1、乳腺癌诊治,病因诱因 临床表现 辅助检查 鉴别诊断 治疗（手术、化疗、放疗、内分泌治疗、生物治疗）,诊断流程,病因,（1）基因因素：重要的是BRCA1,p53基因 （2）易患因素： 高危险： a 年龄40岁以上b 一侧发生乳腺癌，另一侧高发c 乳腺癌家族史d 乳腺不典型上皮增生（不典型乳管上皮增生）e 未育或初产年龄超过31岁者中等危险 a 初潮早b 断经晚c 口服避孕药d 有卵巢癌、宫体癌结肠癌患者e 乳腺导管乳头状瘤、硬化性腺病、中度以上乳导管上皮增生f 暴露放射线者g 绝经后肥胖 注：自然病程：乳腺癌倍增细胞时间为25-200天，因此癌灶长至1cm时，至少该临床前期可达数年,临床表现,视
2、诊：a 乳房外形：观察两侧乳房的外形、大小及高低位置有无异常或不对称。b 皮肤 ：注意有无酒窝征、水肿、静脉扩张、卫星状结节及溃疡。c 乳头 ：观察两侧乳头是否等高。有无上移、回缩、甚至固定，表皮有无脱屑、糜烂。 触诊： 肿块：a 部位：外上象限多发 b 大小：大于5cm不少见，2-5cm之间居多，T0癌也逐渐增多 c 数目：多为一侧单发 d 硬度：大多为实性肿块，较硬，髓样癌可因富于细胞而呈中等硬，当癌瘤体积较小或生长于乳房深部，周围被软组织包绕时，则不易触清硬度。 e 形态及边界：多表现为不规则球状肿物，表面结节感，边界不清，但癌瘤较小时，上述症状不典型，类似良性。有的癌灶呈片状或局限性增
3、厚状生长。须注意鉴别。f 活动度：于良性相比，癌灶于周围软组织相对度较差，肿块较小时，活动度稍大。肿瘤累及胸大肌筋膜甚至肌肉，双手用力叉腰使胸大肌收缩时，肿块活度度差。,临床表现, 乳房皮肤：早期较深癌瘤，表面多无明显异常，位于腺体浅层离皮肤较近或较晚癌瘤，引起相应皮肤改变。a 皮肤粘连：Cooper韧带短缩，轻者表现“酒窝征”，重者面积大为皮肤凹陷。b 皮肤水肿：皮下淋巴回流受阻所致。水肿严重时，毛囊孔扩张，形成桔皮样变c 浅静脉曲张：生长较快肿瘤压迫表皮所致。 d 类炎症改变：除癌瘤伴感染外，皮下淋巴管中癌栓造成皮肤水肿，淋巴管炎表现大片皮肤红肿，颇为乳腺炎，发展迅速，发热、疼痛症状不明显
4、。e 皮肤溃疡：癌瘤侵透皮肤，发生溃疡。 f 卫星结节：癌细胞沿皮下淋巴管向四周扩散，在主癌灶周围形成多个小结节。突出表皮，色红。结节较多较密时，随着病情进展可互相融合成片。,临床表现, 乳头改变a 乳头表皮脱屑、溃烂:乳头湿疹样癌（派杰病）早期表现乳头表面反复脱屑，继之糜烂结痂，痂皮脱落则又糜烂结痂，经久不愈。病灶向深面发展，可将乳头侵蚀烂掉，并可继续侵犯乳晕皮肤。b 乳头回缩、固定：先天性发育不良或乳晕区慢性炎症均可引起乳头回缩，应注意鉴别。发生在中央区的乳腺癌，早期即可引起乳头回缩。发生在乳晕区以外的癌灶，因软组织硬化挛缩，可使乳头回缩、扭向，并将乳头拉向癌灶方向，如病灶在上方，则可见乳
5、头高于健侧水平。癌瘤侵及乳头根部，则乳头完全固定。,临床表现,乳头溢液a 内分泌因素：崔体等内分泌腺异常和服用吩噻嗪类药物等均可引起血中催乳素水平升高，这类溢液多为双侧多管口溢液，呈乳汁、水样、浆液性。b 肿瘤类疾病大导管乳头状瘤：因位于邻近大管内，容易表现溢液，约2/3为血性。本病一般单发，多发甚少，表现单导管溢液。乳头状瘤：发生于中小导管的多发良性肿瘤，生长活跃的重度乳头状瘤病，应视为癌前病变。溢液性状与大导管乳头状瘤相似。囊性增生病：病理学改变有导管囊肿形成，导管上皮增生，50%发生乳头溢液多为浆液性。乳腺癌：表现乳头溢液者不多见，因癌瘤坏死、出血、分泌物增多等原因造成。50岁以上妇女发
6、生乳头溢液，尤以血性溢液者，应高度重视。,临床表现, 乳房疼痛 约1/3乳腺癌右乳房疼痛或胀感不适，于癌瘤直接侵犯神经有关。临床上所见绝经后妇女发生乳痛者，乳腺癌检出率增高。 区域淋巴结转移a 同侧淋巴结转移 b 胸骨旁（内乳）淋巴结转移 该部位临床不宜检出，CT、 磁共振有一定帮助。c 锁上淋巴结转移 血行转移 好发部位为骨、肺、肝、胸膜、皮肤、脑、卵巢、心包等，早期不易发觉，出现相应症状时多已较晚。,辅助检查,X线检查 a 小结节：一般至少需直径0.5cm时才能被发现。多数呈分叶状或不规则形，边缘模糊浸润或有毛刺，少数界限较清晰、锐利。 b 钙化：亚临床乳腺癌中，半数以上可见钙化，其40%
7、为唯一的阳性X线征，钙化多呈丛状，针尖样或线样、弧线样、分支状，有些为不规则形态的钙化。 c 局限性结构扭曲：由于癌灶周围纤维组织增生反应所致。 d 局限性致密和进行性致密：两侧乳腺对比有一局限不对称致密区，特别是此致密区进行性发展，考虑癌的早期征象。 e 导管不对称或单支导管扩张：两侧乳腺导管基本对称，当一侧导管增粗，数目增多，或某一单支导管外形粗糙、致密，提示早期癌可能,辅助检查,超声扫描检查 检查时间以月经终了1周后为宜。 内部回声：肿块内可见散在强回声钙化或粗颗粒斑点状回声反射，多见硬癌或单纯癌。乳腺肉瘤回声光电低弱、均匀、细密。髓样癌和粘液癌容易出现组织坏死，形成液化时，声像图表现为
8、低回声区内伴有无回声反射。 边缘：肿瘤边缘不光滑，凹凸不平无明显包膜并向正常组织延伸，部分肿块可见到弱回声环。 后方回声：部分肿瘤后方回声衰减，由于肿块内胶原纤维组织多，衰减明显。 形状：形态不规则，单发结节、多发结节和多结节融合状，也可见到不规则片状与正常腺体镶嵌状。 其他征象：肿块呈浸润性生长，特别较大肿块周围腺体有牵拉征象，正常乳腺结构破坏，部分腺体表面筋膜回声中断或内陷。 转移征象：乳腺癌常出现其他部位转移，及时发现至关重要。如同侧腋窝、锁上、对侧乳腺、肝脏、卵巢等等。,鉴别诊断,乳腺纤维瘤：年轻女性，肿瘤边缘光滑、界清、活动，B超：界清、包膜完整， 囊性增生病：腺体增厚，界不清，活动
9、差，周期性双乳疼痛，B超：内部结构紊乱，回声增强。 乳腺囊肿：界清、活动、表面光滑，B超：呈均匀一致的等回声反射。 乳腺炎症：界不清，压痛，局部皮肤红肿，B超：腺体增厚，炎症区内回声分布不均匀。形成脓腔时，呈囊实性改变，部分乳腺炎症回声易于癌相混淆,乳腺癌分期,（T）分期：Tx： 原发肿瘤情况不详（已被切除）。T0 ：原发肿瘤未扪及。Tis 原位癌，Paget病，乳房内未扪及块物。T1：肿瘤最大径小于2cm。T2： 肿瘤最大径25crn。T3 ：肿瘤最大径超过5cm.。T4：肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁或皮肤（胸部包括肋骨、肋间肌、前锯肌、但不包括胸肌）。 （N）分期：N0区域淋巴结未扪及。Nx
10、：区域淋巴结情况不详（以往已切除）。N1：同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。N2：同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。N3：同侧内乳淋巴结有转移。 （M）分期：Mx：有无远处转移不详。M0：无远处转移。M1：远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）。0期 TisN0M0I 期 T1N0M0a期 T0N1M0；T1 N1*M0（*N1的预后同N0）；T2N0M0b期 T2N1M0；T3N0M0a期 T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1，2M0b期 T4，任何N，M0；任何T，N3M0期 任何T，任何N，M1,治疗流程,外科治疗,手术术式： 区段切除术 全乳切除 保留乳房术式（局部
11、广泛切除术+低腋窝淋巴结清扫术） 仿根治术根治I甲术：【保留胸大、小肌】根治I乙术：【去除胸小肌，保留胸大肌 】 根治术（切除胸大、小肌） 术式选择：原发癌I期：选择保留胸大、小肌切除术 II期 选择保留胸大肌，去除胸小肌的仿根治术 III期行经典根治术。近年来对0期或I期中愿意保留乳房者，行保留乳房手术+术后放疗。,综合治疗,术后辅助化疗：乳腺癌是全身疾病，通过化疗杀灭转移或微小转移灶，而减少复发率。 放疗 辅助放疗：乳腺癌除局部生长浸润外，还通过淋巴结系统转移至腋窝、内乳和同侧锁上，因此术后病理腋下转移，应补加内乳和锁上的放疗。对腋下无转移但肿块位于内侧者应加内乳区的放疗。根治性放疗：适合
12、那些不可手术乳腺癌的局部控制，或合并严重心肺 等系统疾病的手术患者。照射部位包括乳腺局部及区域淋巴结，即内乳、腋下及锁上。 内分泌治疗：女性乳腺是卵巢的靶器官。内分泌治疗也是乳腺癌的一个组成部分，包括卵巢切除。放疗去势，药物去势，即TAM、孕酮、芳香酶抑制剂。 生物治疗：包括很广，如非特异性免疫性治疗、特异性免疫治疗、介素、各种生物因子、基因、单克隆抗体等等,化疗-晚期乳腺癌化疗,(1)符合下列某一条件的患者首选化疗：1）年龄小于35岁；2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状；3）ER/PR阴性；4）存在有症状的内脏转移。,化疗-晚期乳腺癌化疗,（2）化疗药物与方案。1）多种药物对于治疗乳腺癌均有
13、效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等；2）应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；3）序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者的耐受性和生活质量；4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的患者；5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。,乳腺癌术后辅助全身治疗,（3）化疗方案与注意事项。1）首选含蒽环类药物联合化
14、疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）；3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT； 4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）；5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗；6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行； 7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期
15、间避孕； 辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。,化疗-新辅助化疗,新辅助化疗。新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。（1）适应证：1）临床分期为A（不含T3N1M0）、B、C；2）临床分期为A、B、A（仅T3N1M0）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证。,化疗-新辅助化疗,（2）化疗方案。术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：1）蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC (C
16、环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；2）蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T多西他赛）；3）蒽环类与紫杉类序贯方案：ACT/P（T多西他赛; P紫杉醇）；4）其它可能对乳腺癌有效的化疗方案；5）HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。,化疗-新辅助化疗,（3）注意事项。1）化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断；2）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗；3）不建议期患者选择新辅助化疗；4）一般周期数为4-8周期；5）应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效；6）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其它全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）；7）新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术；8）术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。,
