中西医结合治疗肾病综合征

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1、中西医结合治疗 肾病综合征,江 西 省 中 医 院 肾 内 科 吴 国 庆,一、诊断,肾病综合征(NS)诊断标准(三高一低): 大量蛋白尿(尿蛋白大于3.5g/d) 低蛋白血症(血浆白蛋白低于30g/L)。,明显水肿 血脂升高(血清胆固醇250mg/dl以上) 其中两项为诊断的必需条件, 为诊断的参考。,二、病理生理,一、大量蛋白尿 在正常生理情况下,肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用,当这些屏障作用,特别是电荷屏障受损时,肾小球滤过膜对血浆蛋白(多以白蛋白为主)的通透性增加,致使原尿中蛋白含量增多,,当远超过近曲小管回吸收量时,形成大量蛋白尿。在此基础上,凡增加肾小球内压力及导致高灌注、

2、高滤过的因素(如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白)均可加重尿蛋白的排出 。,二、血浆蛋白变化 NS时大量白蛋白从尿中丢失,促使白蛋白在肝的代偿性合成和在肾小管分解的增加。,当肝白蛋白合成和增加不足以克服丢失和分解时,则出现低白蛋白血症。此外,NS患者因胃肠道粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失,也是加重低白蛋白血症的原因。,除外血浆白蛋白减少外,血浆的某些免疫球蛋白(如IgG)和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少,尤其是大量蛋白尿,肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症

3、 。,三、水肿 NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降,使水分从血管腔内进入组织间隙,是造成NS水肿的基本原因。,近年的研究表明,约50%患者的血容量正常或增加,血浆肾素水平正常或下降,提示某些原发于肾内的钠、水储留因素在NS水肿发生机制中起一定作用 。,四、高脂血症 高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血清中LDL、VLDL和脂蛋白(a)浓度增加,常与低白蛋白血症并存。,其发生机制与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关,目前认为后者可能是高脂血症更为重要的原因 。,三、临床表现,肾病综合征起病前可有诱因,包括感染、劳累等,可发生在任何年龄阶段,同时可伴有全身症状,如疲劳、纳差、恶心、腰酸等。,(

4、一) 尿异常,()蛋白尿:大量蛋白尿是肾病综合征的最主要特征。尿蛋白定性常为(+ +),小时尿蛋白定量3.5g/d、儿童50mg/d。 ()血尿:部分患者可有镜下血尿,甚至出现肉眼血尿。,(3)管型尿:在肾小管内凝集形成的管型随尿液排出,尿液中可出现各种管型,其中脂肪管型对提示肾病综合征有一定意义。 (4)少尿:可出现少尿,尿量少于00ml/24小时。,(二)水肿:水肿为肾病综合征最常见的症状,可出现眼睑、面部、下肢浮肿,严重者有全身浮肿,可出现胸水、腹水、心包积液、会阴部水肿,并伴体重增加。,(三)高血压:主要与水钠潴留有关,多为一过性,少数患者可出现严重高血压,甚至高血压脑病,尤其在使用糖

5、皮质激素过程中应注意。,(四)肾功能衰竭:肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降,诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾衰竭,表现为少尿甚或无尿,扩容利尿无效。,四、辅助检查,(一)、尿常规:尿蛋白(+ +),尿沉渣可见管型尿,较有临床意义的为脂肪管型。,(二)、双肾B超:双肾体积正常或增大,皮髓质增厚。,(三)、肾功能:可正常、轻度异常,严重者甚至急性肾衰竭,若治疗有效,异常的肾功能可恢复正常。,(四)、血浆蛋白:血浆白蛋白显著降低(30g/L),此为肾病综合征必备的指征,并可出现球蛋白下降。,(五)、 血脂:胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋

6、白均可升高,高密度脂蛋白可正常、增加或下降。,(六)、肾穿刺活检:确定肾病综合征诊断后,都应做肾活检,以明确病理类型,指导治疗,判断预后。,【并发症】,一、感染是肾病综合征的常见并发症,导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。,常见感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的常见并发症,由于应用糖皮质激素,其感染的临床征象常不明显,尽管目前已有多种抗生素可供选择,但若治疗不及时或不彻底,感染仍是导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一,甚至造成死亡,应予以高度重视。,二、血栓、栓塞并发症 由于血液浓缩(有效血容量减少)及高脂血症造成血

7、液粘稠度增加;此外,因某些蛋白质从尿中丢失,及肝代偿性合成蛋白增加,引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡;加之NS时血小板功能亢进、应用利尿药和糖皮质激素等均进一步加重高凝状态。,因此,NS容易发生血栓、栓塞并发症,其中以肾静脉血栓最为常见(发生率约10%-50%,其中3/4病例因慢性形成,临床并无症状);此外,肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响NS治疗效果和预后的重要原因。,三、急性肾功能衰竭 NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降,诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾衰竭,尤以微小病变型肾病者居多

8、,发生多无明显诱因,表现为少尿甚或无尿,扩容利尿无效。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微,肾间质弥漫重度水肿,,肾小管可为正常、或部分细胞变性、坏死,肾小管腔内有大量蛋白管型。该急性肾衰竭的机制不明,推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关,即上述变化形成肾小管腔内高压,引起肾小球滤过率骤然减少,又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死,从而导致急性肾衰竭。,四、蛋白质及脂肪代谢紊乱 长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏;内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱(如低T3综合征等);,药物结

9、合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学(使血浆游离药物浓度增加、排泄加速),影响药物疗效。高脂血症增加血液粘稠度,促进血栓、栓塞并发症的发生,还将增加心血管系统并发症,并可促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生,促进肾病变的慢性进展。,七、诊断与鉴别诊断,(一)诊断步骤: 1、确诊NS; 2、确认病因:必须首先除外继发性病因和遗传性疾病,才能诊断为原发性NS;最好能进行肾活检,作出病理诊断; 3、判定有无并发症。,(二)鉴别诊断 1、过敏性紫癜肾炎 好发于青少年,有典型的皮肤紫癜,可伴关节痛、腹痛及黑粪,多在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和(或)蛋白尿,典型皮疹有助于鉴别诊断。,2、系统性红斑狼

10、疮 好发于青少年和中年女性,依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体,一般不难明确诊断。,3、乙型肝炎病毒(HBV)相关性肾炎 多见于儿童及青少年,以蛋白尿或NS为主要临床表现,常见的病理类型为膜性肾病,其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。,4、糖尿病肾病 好发于中老年,NS常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加,以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断 。,国内依据以下三点进行诊断:血清HBV抗原阳性;患肾小球肾炎,并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球肾炎;肾活检切片中找到HBV抗原。我国为乙型病毒性肝炎高发区,对有乙型病毒性肝

11、炎的患者,儿童及青少年蛋白尿或NS患者,尤其为膜性肾病者,应认真排出之。,5、肾淀粉样变性 好发于中老年,肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道(包括舌)、皮肤和神经;,继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大,常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊 。,6、骨髓瘤性肾病 好发于中老年,男性多见,患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现,如骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性,,骨髓象显示浆细胞异常增生(占有核细胞的15%以上),并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出

12、现NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。,八 、 治疗,(一)治疗原则:采取综合措施,尽量减少或消除尿蛋白,同时保护肾功能,防止或减缓肾功能恶化,改善临床症状,预防合并症的发生。,(二)一般治疗 、休息治疗 严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后,可起床活动。,、饮食治疗 ()蛋白质摄入 按0.8-1.0g/(kgd)的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食。同时热量要保证充分,每日每公斤体重不应少于126-147kJ(30-35kcal)。若高蛋白饮食将增加肾小球高滤过,加重蛋白尿并促进肾病变进展,故目前一般不主张应用。,()钠盐的摄入 水肿时应低盐(3g/d)饮

13、食,同时应少进富含饱和脂肪酸(动物油脂)的饮食,多吃富含多聚不饱和脂肪酸(如植物油、鱼油)及富含可溶性纤维(如燕麦、米糠及豆类)的饮食,以减轻高脂血症。但水肿消退后不必低盐饮食。,(三)、对症治疗 、利尿消肿 (1)噻嗪类利尿药 主要作用于髓袢升支皮质部,通过抑制钠和氯的重吸收,增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mg,每日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。主要用于轻症患者。,(2)、潴钾利尿药 主要作用于远曲小管,排钠、排氯,但潴钾,适用于低钾血症的患者。常用氨苯喋啶50mg,每日3次,或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg,每日3次。长期服用需防止高钾血症,对肾功能不全患者应慎用。单独使用时利

14、尿作用不显著,常与噻嗪类利尿药合用于轻症患者。,(3)、袢利尿药 主要作用于髓袢升支髓质部,对钠、氯和钾的重吸静脉注射收具有强力的抑制作用。常用速尿20120mg/d,或布美他尼 15mg/d,分次口服或静脉注射。或托拉噻米20 100mg/d,在渗透性利尿药应用后随即给药效果较好。应用袢利尿药时需谨防低钠血症和低钾、低氯血症性碱中毒的发生,它是治疗肾病性水肿的首选利尿药。,(4)、渗透性利尿药 通过一过性提高血浆胶体渗透压,使组织中水分回吸收入血,并经过肾小球滤过,造成肾小管高渗状态,减少水、钠的重吸收而利尿。,常用低分子右旋糖酐或淀粉代血浆,250ml500ml静脉点滴,隔日1次。随后加用

15、袢利尿药可加强利尿效果。但对于少尿(400ml/d)患者因此类药物易诱发“渗透性肾病”而导致急性肾衰竭,应注意慎用。,(5)、提高血浆胶体渗透压 血浆或血浆白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压,促进组织中水分回吸收并利尿,随后加用袢利尿药可加强利尿效果。,但因输入的蛋白均将于2448小时内由尿中排出,从而引起肾小球高滤过及肾小管高代谢,轻者影响糖皮质激素疗效,延缓疾病缓解,重者可损害肾功能。,故应严格掌握指证,对严重低白蛋白血症、高度浮肿而少尿(尿量400ml/d)的肾病综合征患者,在必需利尿的情况下方可考虑使用并应避免过频过多。对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿,以免因血容量急性扩张而诱发心

16、力衰竭。,利尿剂使用原则,肾病综合征利尿剂使用原则是不宜过快、过猛,以免造成有效血容量不足、加重血液高粘倾向,诱发血栓、栓塞并发症。,2、减少尿蛋白 持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化,是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。在临床上目前较常用的药物为ACEI、血管紧张素受体拮抗剂。,(四)、主要治疗抑制免疫与炎症反应,1、糖皮质激素(简称激素) (1)机制:可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。,(2)使用原则和方案: 起始剂量要足:常用药物为泼尼松(1mg/(kgd),疗程周;,减药要慢:足量治疗后每12周减原用量的10(相当于每周减mg),当减至20mg/d左右时症状易反复,应更加缓慢减量;,维持时间要长:最后以最小有效剂量(10mg/d)再维持半年左右,甚至更久。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服,以减轻激素的不良反应。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时,可更换为泼尼松龙(按泼尼松5mg=泼尼松龙4mg进行更换)口服或静脉滴注。,

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