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1、中西医结合治疗 肾病综合征,江 西 省 中 医 院 肾 内 科 吴 国 庆,一、诊断,肾病综合征（NS）诊断标准（三高一低）： 大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d） 低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L）。,明显水肿 血脂升高（血清胆固醇250mg/dl以上） 其中两项为诊断的必需条件， 为诊断的参考。,二、病理生理,一、大量蛋白尿 在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，当这些屏障作用，特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，,当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、
2、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出 。,二、血浆蛋白变化 NS时大量白蛋白从尿中丢失，促使白蛋白在肝的代偿性合成和在肾小管分解的增加。,当肝白蛋白合成和增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，NS患者因胃肠道粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。,除外血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症
3、 。,三、水肿 NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基本原因。,近年的研究表明，约50%患者的血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内的钠、水储留因素在NS水肿发生机制中起一定作用 。,四、高脂血症 高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血清中LDL、VLDL和脂蛋白（a）浓度增加，常与低白蛋白血症并存。,其发生机制与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关，目前认为后者可能是高脂血症更为重要的原因 。,三、临床表现,肾病综合征起病前可有诱因，包括感染、劳累等，可发生在任何年龄阶段，同时可伴有全身症状，如疲劳、纳差、恶心、腰酸等。,（
4、一） 尿异常,（）蛋白尿：大量蛋白尿是肾病综合征的最主要特征。尿蛋白定性常为（+ +），小时尿蛋白定量3.5g/d、儿童50mg/d。 （）血尿：部分患者可有镜下血尿，甚至出现肉眼血尿。,（3）管型尿：在肾小管内凝集形成的管型随尿液排出，尿液中可出现各种管型，其中脂肪管型对提示肾病综合征有一定意义。 （4）少尿：可出现少尿，尿量少于00ml/24小时。,（二）水肿：水肿为肾病综合征最常见的症状，可出现眼睑、面部、下肢浮肿，严重者有全身浮肿，可出现胸水、腹水、心包积液、会阴部水肿，并伴体重增加。,（三）高血压：主要与水钠潴留有关，多为一过性，少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病，尤其在使用糖
5、皮质激素过程中应注意。,（四）肾功能衰竭：肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾衰竭，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。,四、辅助检查,（一）、尿常规：尿蛋白（+ +），尿沉渣可见管型尿，较有临床意义的为脂肪管型。,（二）、双肾B超：双肾体积正常或增大，皮髓质增厚。,（三）、肾功能：可正常、轻度异常，严重者甚至急性肾衰竭，若治疗有效，异常的肾功能可恢复正常。,（四）、血浆蛋白：血浆白蛋白显著降低（30g/L），此为肾病综合征必备的指征，并可出现球蛋白下降。,（五）、 血脂：胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋
6、白均可升高，高密度脂蛋白可正常、增加或下降。,（六）、肾穿刺活检：确定肾病综合征诊断后，都应做肾活检，以明确病理类型，指导治疗，判断预后。,【并发症】,一、感染是肾病综合征的常见并发症，导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。,常见感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的常见并发症，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，应予以高度重视。,二、血栓、栓塞并发症 由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血
7、液粘稠度增加；此外，因某些蛋白质从尿中丢失，及肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；加之NS时血小板功能亢进、应用利尿药和糖皮质激素等均进一步加重高凝状态。,因此，NS容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见（发生率约10%-50%，其中3/4病例因慢性形成，临床并无症状）；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响NS治疗效果和预后的重要原因。,三、急性肾功能衰竭 NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多
8、，发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，,肾小管可为正常、或部分细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。该急性肾衰竭的机制不明，推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关，即上述变化形成肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率骤然减少，又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死，从而导致急性肾衰竭。,四、蛋白质及脂肪代谢紊乱 长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌等）缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低T3综合征等）；,药物结
9、合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生，促进肾病变的慢性进展。,七、诊断与鉴别诊断,（一）诊断步骤： 1、确诊NS； 2、确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病,才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊断； 3、判定有无并发症。,(二)鉴别诊断 1、过敏性紫癜肾炎 好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑粪，多在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。,2、系统性红斑狼
10、疮 好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断。,3、乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎 多见于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。,4、糖尿病肾病 好发于中老年，NS常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断 。,国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原。我国为乙型病毒性肝炎高发区，对有乙型病毒性肝
11、炎的患者，儿童及青少年蛋白尿或NS患者，尤其为膜性肾病者，应认真排出之。,5、肾淀粉样变性 好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；,继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊 。,6、骨髓瘤性肾病 好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，,骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出
12、现NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。,八 、 治疗,（一）治疗原则：采取综合措施，尽量减少或消除尿蛋白，同时保护肾功能，防止或减缓肾功能恶化，改善临床症状，预防合并症的发生。,（二）一般治疗 、休息治疗 严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。,、饮食治疗 （）蛋白质摄入 按0.8-1.0g/(kgd)的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。同时热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于126-147kJ(30-35kcal)。若高蛋白饮食将增加肾小球高滤过，加重蛋白尿并促进肾病变进展，故目前一般不主张应用。,（）钠盐的摄入 水肿时应低盐（3g/d）饮
13、食，同时应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食，以减轻高脂血症。但水肿消退后不必低盐饮食。,（三）、对症治疗 、利尿消肿 （1）噻嗪类利尿药 主要作用于髓袢升支皮质部，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。主要用于轻症患者。,（2）、潴钾利尿药 主要作用于远曲小管，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者。常用氨苯喋啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每日3次。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。单独使用时利
14、尿作用不显著，常与噻嗪类利尿药合用于轻症患者。,（3）、袢利尿药 主要作用于髓袢升支髓质部，对钠、氯和钾的重吸静脉注射收具有强力的抑制作用。常用速尿20120mg/d，或布美他尼 15mg/d，分次口服或静脉注射。或托拉噻米20 100mg/d,在渗透性利尿药应用后随即给药效果较好。应用袢利尿药时需谨防低钠血症和低钾、低氯血症性碱中毒的发生，它是治疗肾病性水肿的首选利尿药。,（4）、渗透性利尿药 通过一过性提高血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，并经过肾小球滤过，造成肾小管高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。,常用低分子右旋糖酐或淀粉代血浆，250ml500ml静脉点滴，隔日1次。随后加用
15、袢利尿药可加强利尿效果。但对于少尿（400ml/d）患者因此类药物易诱发“渗透性肾病”而导致急性肾衰竭，应注意慎用。,（5）、提高血浆胶体渗透压 血浆或血浆白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，随后加用袢利尿药可加强利尿效果。,但因输入的蛋白均将于2448小时内由尿中排出，从而引起肾小球高滤过及肾小管高代谢，轻者影响糖皮质激素疗效，延缓疾病缓解，重者可损害肾功能。,故应严格掌握指证，对严重低白蛋白血症、高度浮肿而少尿（尿量400ml/d）的肾病综合征患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用并应避免过频过多。对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心
16、力衰竭。,利尿剂使用原则,肾病综合征利尿剂使用原则是不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。,2、减少尿蛋白 持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。在临床上目前较常用的药物为ACEI、血管紧张素受体拮抗剂。,（四）、主要治疗抑制免疫与炎症反应,1、糖皮质激素（简称激素） （1）机制：可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。,（2）使用原则和方案： 起始剂量要足：常用药物为泼尼松（1mg/(kgd)，疗程周；,减药要慢：足量治疗后每12周减原用量的10（相当于每周减mg），当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；,维持时间要长：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右，甚至更久。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的不良反应。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（按泼尼松5mg=泼尼松龙4mg进行更换）口服或静脉滴注。,
