浙江省基本医疗保险制度现状与发展

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1、浙江省药品目录政策与管理 （2010版）,浙江省人力资源和社会保障厅 傅鸿翔,一、国家目录概况与评估 二、省目录调整原则与政策 三、目录新政与理解 四、药品命名与编码规则 五、目录剂型规范与使用 六、部分限定支付说明,药品目录政策与管理,药品目录品种情况,国家基本医疗保险药品目录变动情况,新版国家目录的专家共识,药品目录的数量已经足够多、临床已经足够用，品种上没有必要进行大的调整。 国家目录09版增加了甲类品种，对常见病、多发病治疗的基本用药得到扩大了选择范围，提高了保障水平； 大量增补了近年新上市的新药，目录的水平有大幅度提高，完全能够满足临床用药需求； 删除了副作用比较大的药品，增加了药品

2、使用的限制力度，对保障用药安全、控制药品滥用有积极作用。,新版国家药品目录的专家共识,部分政策可能影响参保人员的用药待遇： 非处方药是门诊常用药，如果门诊只限个人账户支付，社会矛盾会比较大，也可能造成门诊向住院转移； 部分限定支付不够合理，较省目录05版更为严格，可能引起社会反响； 抗菌药物控制缺乏系统性。,药品目录调整授权,按国发199844号和劳社部发199915号规定。 甲类目录不得调整，乙类品种调入与调出数之和不超过乙类药品数15%。 可调数量： 243个 现状 2005版省目录增补的243个品种中有194个未列入国家目录 新政策将限定支付调整计入调整数，限定支付差异很大,一、国家目录

3、概况与评估 二、省目录调整原则与政策 三、目录新政与理解 四、药品命名与编码规则 五、目录剂型规范与使用 六、部分限定支付说明,药品目录政策与管理,目录调整的目标：平稳衔接,目标：平稳衔接，保证平稳实施、平稳运行 管理衔接：临床和医保管理平稳衔接 制度衔接：基本药物制度平稳衔接 政策衔接：门诊统筹政策衔接，实现可及性 目录衔接：国家和省目录平稳衔接,目录调整的原则：,坚持与医药卫生体制改革相适应。 坚持维护参保人员的利益。 坚持专家路线。 坚持专家评审工作机制。 坚持公开、公平、公正。 坚持统筹各项社会保障用药范围管理。,目录调整的内容：,关于品种调整： 省药品目录（05版）增加品种和2005

4、年补充品种中未列入国家药品目录（09版）的品种。 国家药品目录（09版）删除品种中省内企业生产的品种。上述品种中，有严重不良反应，经循证医学证明无效或被国家取消药品生产批文的药品，予以剔除。,目录调整的内容：,关于限定支付调整： 非处方药支付范围； 抗菌药品分线管理； 部分限定支付边界不清、操作性不强，或被临床证实有效、已经普遍使用的支付范围； 和基本药物制度冲突的基本药物品种不合理限定支付范围。,目录调整的结果：,调整药品共243个保留193个药品放宽限定支付50个药品 部分药品的限定支付进行细化或严格控制保留的193个药品。,药品目录结构,浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录 （品种：23

5、20个；甲类：503个，乙类：1817个）,西药部分（ 品种：1215个;甲类：349个，乙类： 866个）,中成药部分（ 品种:1105;甲类154，乙类951个）,临床科室、功能分类（23类）,品种（通用名、INN）,剂 型,商品名,别 名,浙江省药品目录情况,临床科室、功能分类（9类）,一、国家目录概况与评估 二、省目录调整原则与政策 三、目录新政与理解 四、药品命名与编码规则 五、目录剂型规范与使用 六、部分限定支付说明,药品目录政策与管理,药品目录新政,宏观政策： 范围：基本医疗保险、工伤保险和生育保险 实施：分步实施，甲类12月底前、乙类2010年7月实施 权限：限定支付调整计入调

6、整品种数,药品目录新政,管理性政策： 通用名原则：不得按商品名进行限定，不得以药品数据库没有更新商品名为由拒付参保人员费用。 中西分治： 开具西药须符合西医疾病诊治原则 开具中成药须遵循中医辩证施治原则和理法方药 控制重复用药：作用相似的最小分类下同类药品原则上不宜叠加使用。,药品目录新政,管理性政策 优先选择原则： 甲类、常释剂型优先选择 控制输液治疗 分类给付： 同一品种剂型的药品，可探索设定最高支付限额标准； 辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例； OTC:住院由统筹基金支付；门诊个人帐户或门诊统筹基金（公务员医疗补助资金）支付。 抢救性用药。,药品目录新政,复合性西药。西药品种组

7、成的复合药,价格不高于其所组成目录内药品价格之和的，可视同乙类药品按规定予以支付。PABPA+PB 范围：复合西药和复合包装药品 审报主体：医疗机构、药品生产企业 核实程序： 人力社保：品种、剂型； 物价：质量层次与价格；以招标销售价为准 公布与执行 含药大输液：,药品目录新政,放射性同位素类药物。纳入医疗服务项目管理前，暂按原政策管理 谈判准入机制：由国家组织谈判并确定支付方案 儿童用药： 西药通用名称一致的口服剂型，说明书明确适用于儿童的，能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付。 “口服液体剂”： “干混悬剂”（第（131）号、第4

8、01号和第1193号除外） “干糖浆剂”，仅限儿童使用时支付。,一、国家目录概况与评估 二、省目录调整原则与政策 三、目录新政与理解 四、药品命名与编码规则 五、目录剂型规范与使用 六、部分限定支付说明,药品目录政策与管理,药品目录的命名规则（西药）,中文：通用名； 英文：国际非专利药名（INN）表达化学成分的部分 命名：通用名称中表达主要化学成份部分，不包含盐基、酸根、“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”等； “备注”栏标有“”的药品，因其组成和适应证类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称，具体名称见范例。,药品目录的命名规则（中成药）,中成药名称采用

9、中文通用名，剂型不单列。 在甲乙分类、给药途径相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。,药品目录的编码规则（印刷版）,西药、中成药、民族药分别按药品品种编号。 同一品种只编一个号； 重复出现时标注“”，并在括号内标注该品种编号； 药品编号的先后次序无特别含义。 西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类。 中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类。 临床各科医师用药，不受药品目录分类的限制。,药品目录的编码规则（电子版，13位）,一、国家目录概况与评估 二、省目录调整原则与政策 三、目录新政与理解 四、药品命名与编码规则 五、目录剂型规范与使用 六、部分限定支付说明,药

10、品目录政策与管理,药品目录的剂型规范（西药）,西药剂型 在中国药典（2000年版）“制剂通则”规定的基础上进行归类处理； 西药未归类的剂型以药品目录标注的为准。,西药归类剂型（口服）,西药归类剂型（外用）,西药归类剂型（其他）,药品目录的剂型规范（中成药）,中成药剂型： 丸剂：水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸； 胶囊剂：指硬胶囊，不含软胶囊； 其它剂型：以药品目录标注的剂型为准。,工伤、生育保险用药的特殊政策,应由工伤、生育保险基金支付的，不分甲、乙类； 工伤、生育保险用药不受“”限制。,一、国家目录概况与评估 二、省目录调整原则与政策 三、目录新政与理解 四、药品命名与编码规

11、则 五、目录剂型规范与使用 六、部分限定支付说明,药品目录政策与管理,限定支付的解释,临床用药监督依据 合法：按药品法定说明书的适应证； 合理： 符合处方管理办法； 临床技术操作规范； 临床诊疗指南； 药物临床应用指导原则等。 限定支付：依据循证医学、药物经济学要求。,循证医学,循证医学：最佳研究证据、临床经验、患者的价值观和意愿结合在一起，制定出具体的诊疗方案。 最佳研究证据 临床经验 患者价值观和意愿 医疗环境,循证医学,循证证据“4S”层级框架,系统,摘要,证据合成,研究,计算机决策支持系统 1.Clinical evidence 2.PIER 3.Uptodate 循证杂志摘要： 1.

12、 ACP Journal club 2. InfoPOEM 3.Bandolie 系统评价： 1.Cochrane综述(CDSR) 2.DARE 3.临床实践指南（CPG，美国）期刊中发表的原始文献,循证医学,证据分类：I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；II-3级证据：多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权

13、威意见。,循证医学,证据分级：美国预防医学工作组 I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；II-3级证据：多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。,循证医学,循证推荐：美国预防医学工作组 A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者讨论该医疗行为； B级

14、推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。,药品限定支付方法,分线使用限制；适应证限制；严重程度限制；疗程限制；,阶梯用药限制

15、；临床科室限制；门诊/住院限制；限险种使用。,部分限定支付的解释,1、抗微生物药之管理与控制使用 增加了围手术期预防用药规范 调整了阶梯用药规范 对“无明确药敏证据”作了解释。 2、分类指导控制：营养类药物 3、关于维持用药 4、关于-干扰素用于乙肝治疗 5、关于抗肿瘤辅助用药,（三）限定支付的解释,1、抗微生物药之管理与控制方法：抗微生物药物的选用，应以窄谱、价廉、非限定支付的药物为先。 使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳： 限 二线抗菌药物用药： 限三线抗菌药物用药： 重度感染患者的三线抗菌药物用药。,（三）限定支付的解释,1、抗微生物药之管理与控制方法： 1.

16、1 使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳：国家设限的一线抗菌素；或增补非基本药物的广谱抗菌素 同类非限定支付的抗菌药物效果不可靠，需要直接使用这类药品； 已使用非限定支付的抗菌药物，但未能有效控制感染，需要使用这类药品。,（三）限定支付的解释,1、抗微生物药之管理与控制方法：1.2 二线抗菌素抗 菌药物 需有药敏结果证实。 若无明确药敏证据（指无法取得标本或药敏结果无敏感药物），需要使用二线药物时： 应由高级职称医师签名， 无高级职称医师的科室须由科室主任签名 有感染专科医生会诊记录,（三）限定支付的解释,1、抗微生物药之管理与控制方法： 1.2 三线抗菌素抗 菌药物 应具有严格临床用药指征或确实依据,需有药敏结果证实。 若无明确药敏证据（指无法取得标本或药敏结果无敏感药物），需要三线药物治疗时： 应由具有高级职称的科主任签名 有感染专科医生会诊记录 有全院疑难病例讨论意见 报经“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。,（三）限定支付的解释,