脊髓疾病

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1、脊髓疾病,脊髓疾病,1、脊髓的应用解剖及生理 2、脊髓与脊柱的解剖关系 3、脊髓损害的临床表现,重 点 内 容,急性脊髓炎 临床表现 诊断、鉴别诊断 治疗,脊髓疾病 (Diseases of the Spinal Cord),第一节 概述 第二节 急性脊髓炎 第三节 脊髓压迫症 第五节 脊髓亚急性联合变性,第一节 概 述,一、脊髓解剖.二、脊髓损害的临床表现,外部结构 内部结构 脊髓血液供应,运动障碍感觉障碍 自主神经功能障碍脊髓半侧损害脊髓横贯性损害,一、脊髓解剖 （一）外部结构,脊髓外形,在枕大孔水平与延髓相连， 下端形成脊髓圆锥， 圆锥伸出终丝， 终止于第一尾椎骨膜,一、脊髓解剖 （一）

2、外部结构,脊髓被膜,骨膜 硬脊膜,硬膜 外腔,蛛 网 膜,软 脊 膜,蛛网膜 下腔,硬膜 下腔,脊髓节段：31个节段C8 T12 L5 S5 尾1 颈膨大：C5-T2 ，支配上肢 腰膨大：L1-S2 ， 支配下肢 脊髓占椎管的2/3,脊髓与 脊柱关系,C(+1)， T1-8(+2)，T9-12(+3) L1-5(T10-12)， S1-5 ( T12、L1 ),脊神经31对主要的皮肤标志：,马尾：L2-尾1 ，共10对,C4 肩 T4平乳头 T7-8 肋缘水平 T10平脐 T12腹股沟,病 例 1,28岁，女性，半月前患“上感”，双下肢无力3日，不能排尿1日来诊。体检：双下肢全瘫、脐以下深浅感

3、觉迟钝，双下肢Babinski氏征阳性、尿潴留。,问题一 病变部位,A 矢状窦 B 、颈膨大 C 、T6 D、T10,问题二： 以哪个脊柱 为中心做MRI,（二）内部结构,前角,后角,灰质连合,侧角,白质,前索,后索,侧索,皮质脊髓束,脊髓 丘脑 侧束,灰质,内 部 结 构,侧 角 （C8-L2，S2-4 ）,C8-L2：交感神经细胞： 支配和调节内脏、腺体功能,S2-4：脊髓副交感中枢： 支配膀胱、直肠、性腺功能,C8-T1,颈内动脉壁,同侧,瞳孔开大肌 睑板肌 眼眶肌,同侧面部血管及汗腺,分 布,脊髓前动脉： 供应脊髓横断面 前2/3区域,脊髓后动脉： 供应脊髓横断面后1/3， 吻合良好

4、较少发生血供障碍。,（三）脊髓的血液供应,二、脊髓损害的临床表现 （一）运动障碍：,1.皮质脊髓束2.脊髓灰质前角/前根3.两者均损害,皮质脊髓束,脊髓 丘脑 侧束,（二）感觉障碍 （ Sensory disturbance）,1. 后角 2. 后根 3. 后索 4. 脊髓丘脑束5. 灰质前连合,(三）脊髓半侧损害：脊髓半切综合征(Brown-Sequard Syndrome),1. 病变同侧损害节段以下上运动神经元瘫痪 2. 同侧损害节段以下深感觉障碍 3. 对侧损害节段以下痛温觉障碍 4. 触觉保持良好,（四）脊髓横贯性损害A total cord transection,主要症状： 受损

5、平面以下双侧感觉缺失运动障碍二便及 自主神经功能障碍急性期脊髓休克症状 16周后渐转为中枢性瘫,1.高颈髓(C1-4)： 受损平面以下各种感觉缺失 四肢中枢性瘫 括约肌障碍， 自主神经功能障碍：四肢、躯干多无汗 位置高时出现延髓损害表现,2.颈膨大(C5-T2)：根性痛 受损平面以下各种感觉缺失 上肢周围性瘫；下肢中枢性瘫排尿障碍 C8、T1侧角 Horner Syndrome 反射定位,3.胸髓(T3-12)T4、5血供较差，最易发病 束带感 全感觉缺失 双下肢中枢性瘫(截瘫) 括约肌障碍 腹壁反射消失,4.腰膨大(L1-S2)： 根性痛：上段 腹股沟区/下背部，下段 坐骨神经痛 双下肢及会

6、阴部各种感觉缺失 双下肢周围性瘫 括约肌障碍反射定位S1-3 阳痿,5.脊髓圆锥(S3-5和尾节) 无双下肢瘫，无锥体束征 感觉缺失：肛门周围和会阴部，呈鞍状分布，髓内病变呈分离性感觉障碍 肛门反射消失 性功能障碍 真性尿失禁：见于外伤、肿瘤,6.马尾神经根(L2-尾1)：见于外伤性腰椎间盘脱出(L1,2以下)，马尾肿瘤与圆锥病变相似，症状可单侧或不对称。 根性痛、感觉障碍：会阴部、股部、小腿下肢周围性瘫括约肌障碍常不明显,第二节 急性脊髓炎 （ acute myelitis ）,定义：是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。可分为感染后、疫苗接种后、脱髓鞘性、坏死性和副肿瘤脊髓炎等。 临

7、床特点：病变水平以下横贯性损害表现。病因：未明，病毒感染/疫苗接种后 自身免疫反应。 病理：T3-5最常受累，其次为颈段和腰段,临床表现： （一）急性横贯性脊髓炎 年龄：青壮年多 既往史及诱因：病前发热、全身不适、上呼吸道感染症状，过劳、外伤及受凉等诱因。 起病较急，多2-3d内达高峰。 首发症状：双下肢麻木无力，根性痛-背痛、束带感,5. A total cord transection: 运动障碍：脊髓休克期恢复期非横贯性损害：瘫痪可不完全，恢复较快 (2) 感觉障碍：病变节段下感觉缺失，感觉过敏带/束带样感觉异常； (3) 自主神经功能障碍：无张力神经原性膀胱，充盈性尿失禁 反射性神经原

8、性膀胱，损害平面以下无汗/少汗，皮肤脱屑、水肿，指甲松脆、角化过度等。,6. Complication: bedsores, urinary tract infection , pneumonia （二） 上升性脊髓炎：起病急骤，常于12天内甚至数小时内上升至延髓，常引起死亡。 （三） 脱髓鞘性脊髓炎：多发性硬化脊髓型,辅助检查： 1. 血常规：白细胞正常或升高 2. 脑脊液：压力正常，白细胞正常，或升高至(10100) 106/L，以淋巴细胞为主，蛋白可轻度升高，多0.51.2g/L，糖、氯正常，一般无梗阻，但水肿严重，可部分梗阻，蛋白达2g/L以上。,3. 脊髓造影/MRI：病变部位增粗，

9、髓内斑点状/片状长T1、T2信号，常为多发，或有融合，强度不均。4.电生理检查：VEP、SEP、MEP 、肌电,诊断和鉴别诊断诊断根据：1 临床表现:急性脊髓横贯性损害表现2 脑脊液检查3. MRI,鉴别诊断： 1 急性硬脊膜外脓肿：(1) 原发感染病灶表现(2) 原发感染后数天/数周突然起病(3) 首发症状：背/双下肢剧痛，数天内颈强、头痛、发热、全身无力，治疗不及时迅 速双下肢瘫。(4) 病灶局部脊柱剧烈压痛及叩击痛(5) 血常规：白细胞明显升高(6) 脑脊液：白细胞轻度升高，蛋白明显升 高脊腔梗阻(7) CT，MRI,2. Tuberculoma of spinal cord ：(1)

10、结核全身中毒症状(2) 急性横贯性脊髓损害，病变棘突明显突 出或后凸成角畸形(3) 脊柱X线：脊柱结核所见：椎体破坏，椎间隙变窄，椎旁寒性脓肿 3脊柱转移性肿瘤：(1) 老年人(2) 发病较快，早期根性痛，性质剧烈(3) 脊髓受压症状(4) X线片：椎体破坏(5) 原发灶表现,4. Spinal hemorrhage (1) 发病时剧烈背痛(2) 迅速肢瘫、括约肌障碍(3) 脑脊液：血性(4) 脊髓CT：高密度(5) 脊髓造影/血管造影：血管畸形,病例二,女性24岁，劳累后出现胸背痛11天，两下肢无力、麻木、排尿困难1天。体检：两下肢肌力0级，两侧膝腱反射消失，病理征阴性，胸六以下深浅感觉消失

11、，留置导尿。 问题：首先考虑诊断为：,病例三,45岁男性，背部剧烈疼痛1周，双下肢无力3天，今日发生尿潴留，不能行走，半月前曾有臀部脓肿已切开引流。体检：体温39度，双下肢肌力2级，膝腱反射亢进，病理征阳性，脑脊液：细胞数44个/mm3，蛋白190mg/dl。 最可能的诊断：,：,药 物 治 疗,康 复 治 疗,护理,治疗,药物治疗,1 皮质类固醇激素 （甲基强的松龙 地塞米松）,免疫球蛋白,抗 生 素,维生素B族 血管扩张剂等,甲基酪氨酸： 对抗酪氨酸羟化酶， 去甲肾上腺素合成减少,（二）护理：防治并发症：定期翻身扣背，无菌导尿 （三）康复治疗：早期进行。康复医疗，纠正足下垂，防止肢体痉挛及

12、关节挛缩。 预后：无合并症，36月内可自理，有合并症影响恢复或遗有病残，部分病人死于合并症，上升性脊髓炎短期内死于呼吸、循环衰竭。,课后作业,急性脊髓炎的临床表现急性脊髓炎治疗方法急性脊髓炎应与哪些疾病鉴别,第三节 脊髓压迫症 (compressive myelopathy),定义：是由于椎管内的占位性病变而引起的脊髓受压的一大组疾病，由于病变进行性发展，脊髓、脊神经根及脊髓血管不同程度受累，出现不同程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。(Disk protrusion , trauma, tumor , tuberculous disease , epidural abscess and hema

13、toma result in different extent total cord trasection and spinal canal block).,临床表现慢性脊髓压迫症呈缓慢进行性发展，通常表现三期：根痛期( Nerve root pain )脊髓部分受压期；完全受压期。,髓内病变髓外病变,根性痛 感觉障碍 单侧性或双侧性 括约肌功能障碍 病程,辅助检查1.脑脊液检查压颈试验(Queckenstedt test)可证明椎管有严重梗阻，椎管严重梗阻时CSF蛋白含量明显增高而细胞数正常，即蛋白-细胞分离；蛋白含量超过10g/L时CSF呈黄色，流出后可自动凝结，称为Froin征。,2.脊

14、柱X线摄片 3.脊髓造影 可显示脊髓梗阻界面，椎管完全梗阻时，上行造影只显示压迫性病变的下界，下行造影显示病变的上界。 4.CT及MRI可提供脊髓病变部位、上下缘界线及性质等有价值的信息。,病例,男性，40岁，右背放射至右季肋部痛3月，右下肢乏力2月，加重伴排尿费力半月，检查：双下肢肌张力高，右下肢肌力3级，左下肢肌力4级，双下肢病理征阳性，胸6以下痛觉减退，左侧明显，右下肢震动觉减退，诊断：脊髓髓外肿瘤脊髓髓内肿瘤,第五节 脊髓亚急性联合变性 (subacute combined degeneration of the spinal cord),定义：脊髓亚急性联合变性是由于维生素B12缺乏

15、引起的神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，严重时大脑白质及视神经亦可受累。,临床表现：1. 多于中年以上起病，男女无明显差异；呈亚急性或慢性临床经过。2. 可有贫血表现；手套样、袜套样感觉减退；双下肢无力、发硬及手动作笨拙；行走不稳，踩棉花感，检查可见步态蹒跚、基底增宽、深感觉障碍、Romberg征阳性。,3. 可出现双下肢不完全痉挛性瘫； 4. 亦可见精神症状如易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱、类偏执狂倾向、认知功能减退，甚至痴呆。,辅助检查胃液分析可发现有抗组胺性胃酸缺乏；周围血象及骨髓涂片检查显示为巨细胞低色素性贫血；注射维生素B12100g/d，10日后网织红细胞增多；血清维生素B12含量降低。 核磁共振,治疗 维生素B12； 贫血病人可用铁剂； 胃液中缺乏游离胃酸者可服用胃蛋白酶合剂或饭前服稀盐酸合剂10ml; 给予营养丰富，特别是富含B族维生素的食物； 不宜单独应用叶酸，否则会导致症状加重； 加强瘫痪患者的护理，加强瘫痪肢体的功能锻炼，辅以针刺、理疗及康复疗法。,谢谢,