围手术期患者营养支持

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1、围手术期患者营养支持或 糖电解质输液的循证应用,董光龙 陈鄢津 蒋朱明,2,对围手术期糖电解质输液定义的理解： （Perioperative Glucose Electrolytes Infusion）一般是指经外周静脉途径输注葡萄糖、电 解质液体，为患者提供一定的能量底物，维持 水电解质平衡，保持机体内环境的稳定,一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景,3,Suresh G. Nair, Rakhi Balachandran. Perioperative fluid and electrolyte management in paediatric patients. Indian J.

2、 Anaesth 2004;48:(5):355.,一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景,围手术期葡萄糖电解质输液管理要求：循证医学基础上的营养风险筛查证据支持进行不断的评估和修正避免营养风险纠正水电失衡兼顾,（防止多器官功能衰竭等威胁病人生命的严重后果发生）,水和电解质失衡的评估： 全面考量、谨慎进行 分清缓急、保护生命 所有丢失、计算在内 逐渐调整、避免过剩 个体治疗、精细调节,Suresh G. Nair, Rakhi Balachandran. Perioperative fluid and electrolyte management in paediatric patien

3、ts. Indian J. Anaesth 2004;48:(5):355.,一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景,考虑病史、查体、实验室检查和外科手术应激强度，最重要的目标 是维持血流动力学的稳定和在血流灌注不足时保护重要的生命器官,5,营养风险筛查和合理评估的意义： 减少不必要或不合理营养支持带来的众多风险 减少医疗资源浪费 多数外科病人，若无营养风险，应用合理、安全、简便的葡萄糖电解质输液是恰当的选择,一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景,6,糖电解质输液与营养支持对临床结局影响的RCT 大样本和方法学质量高的临床研究少 患者类型少（如ICU病人） 方法：常用葡萄糖电解质

4、输液（如5%葡萄糖盐 水）与肠外营养（PN）两种方法相对比,Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postoperative management in adults. A Practical guide to postoperative care for clinical staff. August 2004. Gail Cresci. Nutrition Support for the Critically Ill PatientA Guide to Practice. 2005 CRC Press, taylor & Francis Gr

5、oup, NW,一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景,7,（一）围手术期体液平衡的原则：,及时纠正术前不足 满足基本需要供给 合理补充额外丢失* 口服补充途径优先*,Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postoperative management in adults. A Practical guide to postoperative care for clinical staff. August 2004.,（*术前外科问题引起的丢失，引流和发热等） （*外科手术后往往需要一段时间后才能开始经口补充）,8,（二）术后水、电解质

6、失衡和以下风险因素相关,手术情况：创伤程度和手术时间 使手术复杂化的内科疾病 术前存在的内科疾病 应用药物情况 老年患者自我平衡能力降低易受水和电解质不足或过载（overload）的影响,Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postoperative management in adults. A Practical guide to postoperative care for clinical staff. August 2004.,9,（三）更大的风险因素有：,心脑血管疾病病史或曾发生心脑血管事件 肾脏疾病史 其他原因致患者围手术期较大

7、量的液体丢失,Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postoperative management in adults. A Practical guide to postoperative care for clinical staff. August 2004.,10,（四）围手术期糖电解质输液分类,补充输液维持输液,依目的,（四）围手术期糖电解质输液分类,补充输液： 内容：对外科疾病所致体液丢失、术中体液丢失的继续治疗 作用：补充治疗前所丢失的水电解质及因呕吐、胃肠减压、肠瘘等所致异常丢失,12,因 素：胃肠减压、引流、高热、CVP等

8、水分缺乏量：体重减少量或必需水分量-摄取水分量 电解质缺乏量：一天的排泄量/血电解质浓度,评估方法,生理盐水 林格液 乳酸钠林格液 醋酸钠林格液等,代表性补充液,14,内容：一日的生理需要，包括水、电解质和能量等营养素，维持生命 评估：全日量-术中补给量 特点：维持输液与补充输液所含的电解质浓度不同,维持输液,15,二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据,（一）国际 一些RCT和系统评价发现： 对于大多数无营养风险的患者，使用肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加 增加不必要的医疗费用,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Coop

9、eration Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991;325. Koretz RL, et al. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001;121:970. Klein S, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and ecommen

10、dations for future research direction. JPEN, 1997, 21:133. Heyland TK，MacDonald S，Keefe L，et al. Total parenteral nutrititon in the critically ill patient. A Meta-analysis. J.Am.Med.Assoc., 1998, 280:2013,Li JS, Jiang ZM, Chen W et al. Nutrition risk screen in Chinas large hospitals of metropolitans

11、: a preliminary report of eleven cities survey with 5303 cases . JPEN, 2006-2. 黎介寿. 肠内营养外科临床营养支持的首选途径. 中国临床营养杂志2003;11(3):171.,二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据,（二）国内 首次大规模多中心住院患者营养风险筛查 结果： 目前外科住院患者中部分术后不需要肠外养支 持的患者接受了规范和不规范的肠外营养支持,中小医院的营养风险筛查已经开始,17,（三）结论 1. 对于营养状况良好的大多数患者而言，围手术期接受单纯糖电解质输液就已经足够，使用PN可能导致的风险大于获益

12、2. 术前营养状况良好，术后7天内可恢复经口进食的患者接受PN支持不能使患者获益,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991;325. Koretz RL, et al. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001;121:970

13、Lubos Sobotka. 临床营养基础M. 蔡威, 译. 第二版. 上海：复旦大学出版社, 2002:153.,二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据,3. 不必要的能量供给浪费卫生资源和人力增加患者医疗费用不符合卫生经济学原则和中国国情,二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据,这样的病人需要肠外营养支持,这样的病人也需要肠外营养支持吗？,20,（四）工具营养风险筛查（NRS 2002)决定患者使用糖电解质输液还是需要PN的一个决定因素，评分3分的患者术后给予PN弊大于利,Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for nutrition screenin

14、g 2002.Clin Nutr, 2003, 22(4): 415. Kondrup J, et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials.Clin Nutr 2003; 22(4): 321. Kondrup J, et al. Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clin Nutr 2

15、002; 21: 461,二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据,21,（五）术后糖电解质输液策略的循证基础较少争论：术后补水（钠）还是限水（钠）共识：必须避免术后早期的血容量不足,Scottish Intercollegiate Guideline Network. Postoperative management in adults. A Practical guide to postoperative care for clinical staff. August 2004.,二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据,22,（六）方法及品种选择原则 1. 减少不合理营养支持带来的风险和

16、资源浪费 2. 安全、简便。 3. 目前国内对传统病房治疗室配制方式缺陷的了解及风险意识不强，缺点：成分组成难以合理；配制计算操作复杂、费时，易污染,Garvan JI. Particulate contamination of intravenous fluids. British Journal of clinical 1971;25(3):119. 澳大利亚国家卫生与医学研究委员会临床诊疗指南的制定、实施与评估指导.基本药物观察2004年-7,二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据,25,4. 常规输液制剂及实施的目标：成分合理、变繁为简避免污染、减少风险（纠纷）,简单的不一定是劣等的-傻瓜相机原理,周文丽. 静脉输液中微粒污染的危害与临床预防.医学理论与实践 2005;18(9):1104. Garvan JI. Particulate contamination of intravenous fluids. British Journal of clinical 1971;25(3):119. 澳大利亚国家卫生与医学研究委员会临床诊疗指南的制定、实施与评估指导.基本药物观察2004年-7,