第四章 社会医疗保险基金管理

《第四章 社会医疗保险基金管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第四章 社会医疗保险基金管理（124页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1,筹资,支付,社会医疗保险基金管理示意图,参保人群,服务提供机构,政府 (企业)雇主 雇员,投资基金保值增值,POOL,2,社会医疗保险基金筹集,P71 医疗保险基金是指通过法律或合同形式，由参加者在确定的条件下，缴纳规定数量的医疗保险费而建立起的一种货币资金。 意义,3,社会医疗保险基金筹集,主要来源有以下几个方面：三方+收益+捐赠1、政府 2、企业（雇主）3、个人 4、医疗保险机构罚没的滞纳金5、基金营运增值6、其他方面,4,社会医疗保险基金筹资原则 P72,以支定筹，以收定付，收支平衡，略有节余 是指在确定费率即医疗保险费收取的标准时，要以当地人们的医疗消费即“支”的水平为依据。 社会

2、共同分担 统一费率的原则,5,社会医疗保险基金筹集模式 P73,从基金的积累状况划分 现收现付式 以一定时期（一般一年）收支平衡为筹资目标，测算出支付的纯医疗费，然后以支定收，将这笔费用按一定的比例分摊到参加医疗保险的各方。 优缺点,6,基金积累式 远期纵向平衡为目标。预测未来时期社会保险支出需求基础上，确定一个可以保证在相当长时期内收支平衡的总平均收费标准，再分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划的管理运营。 优缺点 混合式 以近期平衡为基础，兼顾长期平衡。,7,从征集形式划分，可以分为四大类 P74-75 税收式 强制缴费式 自由投保式 储蓄账户式,8,从筹集对象划分为五类（

3、P3334） 政府全额负担 政府和个人分担 政府雇主和个人三方负担 雇主和个人分担 全额个人负担,9,我国筹集模式的选择,“社会统筹与个人账户结合”T型结构实践中的具体形式,10,医疗保险基金筹集主要问题,人口老龄化冲击 选择性参保 职工工资总额 基金到位率,11,社会医疗保险基金筹集的测算,精算:医疗保险精算所要解决的问题包括：疾病发生风险的估计、医疗保险定价、准备金提存、偿付能力估计、盈利能力估计、新险种的开发等。 理论基础1.风险理论（概率理论基础）；2.利息理论；3.卫生服务需求与利用；4.保险理论。 基本思想制定保险费遵循：“收支相抵”原则。,12,精算的数理基础,概率论和大数法则在

4、保险纯费率中的应用 大数法则 契比雪夫大数法则 贝努里大数法则 泊松大数法则 利息理论在保险纯费率制定中的应用 单利和复利 现值和贴现率 年金的现值和终值,13,社会医疗保险基金筹集的测算,测算的基本思想：收支相抵 测算的基本原理是：“寻求人群疾病发生次数（N）和不同级别医疗机构中次均支付额度（T）分布”所引起的医药费用与专门保险基金之间如何保持平衡关系。,14,测算的基本思想,筹资 支付,平 衡,管 理,支撑,政策框架,15,测算的方法,理论基础: 1.风险理论（概率理论基础和大数法则）； 2.利息理论； 3.卫生服务需求与利用； 4.保险理论。,社会医疗保险费=医药补偿费(pure pre

5、mium)+管理费+风险储备金 医药补偿费=医药费用基数*增加系数*保险因子*补偿比,16,测算的内容,医药费用基数测算 即测算前几年的人均医药费水平。 增长系数 trend factor 反映医药价格的上涨、人们对卫生服务需求的自然增长和由于卫生服务条件改善引起的医药费用的增长程度。,17,保险因子 insurance factor 反映实施保险以后对医疗服务利用的影响程度，主要受保险赔付率影响 补偿比 保险机构对投保者发生的保险范围内的医疗费用的补偿比例,18,1、医疗费用基数测算,医疗服务利用情况分析 医疗费用分析 门诊 住院 手术 检查 治疗（药品）,19,通过四种方法确定 回顾性调查

6、 保险运行前登记 低补偿比运行 同类借用,20,21,22,不同级别医疗机构医疗费用情况,单位：元,时间可以是月、季、年,23,不同级别医疗机构住院医疗费用构成情况,单位：元,时间可以是月、季、年,24,某年不同年龄住院病人医疗费用支付情况,单位：元,注明不予报销的自费药品费用。,25,不同病种医疗费用支付情况,单位：元,注明不予报销的自费药品费用。,26,不同医疗费用段支付情况,单位：元,低端2.5%或5%人数,高端2.5%或5%人数,低端2.5%或5%的费用,高端2.5%或5%的费用,27,某省市县（乡）不同月份医疗费用支付情况,单位：元,注明不予报销的自费药品费用。,28,2、增长系数,

7、对下一年度总医疗补偿费用测算需考虑增长系数。即： 当期医疗补偿费=基期总医疗补偿费用增长系数 确定可以按照比值法、经验法（粗估法）、精算法（数学模型）等方法确定。,29,比值法是用连续两年的医药费用的比值作为增长系数。一种是用连续两年的次均医药费用的比值作为增长系数。另一种是用连续两年的人均医药费用的比值作为增长系数。 数学模型法。通过对各种影响医药费用的因素进行分析，建立多元数学模型，反映医药费用的实际增长情况。,30,3、保险因子的测算,保险因子：衡量随补偿比变化引起医药费用增加程度的一个指标。 f(R)=1+BR 传统定义 其中： f(R)就是保险因子，B是待定系数，R补偿比。 f(R)

8、=1+B（R-R0）修正定义 R0表示对比补偿点，一般取20%。,31,如何确定保险因子（略）,模型法简易估算法,32,1、 乡级门诊保险因子=1+1.96（乡级门诊补偿比-0.2） 2、 县级门诊保险因子=1+1.31（县级门诊补偿比-0.2） 3、 乡级住院保险因子=1+1.19（乡级住院补偿比-0.2） 4、 县级住院保险因子=1+1.10（县级门诊补偿比-0.2）,33,4、补偿比的测算,精算法和粗估法补偿比例确定依据 政策价值取向 补偿方案设计 居民发生疾病的风险,确定合理的补偿比例,34,我国城镇职工基本医疗保险基金的测算,测算原则：“以支定筹”（筹资水平确定）“以收定支”（保险基

9、金使用） 测算依据城镇职工基本医疗保险政策目标 基本保障、广泛覆盖、多方筹资、统帐结合、三改并举。 以上一年度或前三年医疗费用平均额度进行筹资,35,测算的基本数据,资料收集 前三年公费医疗支出数 包括公费医疗经费数、单位负担数、医院负担数。（资料来源于财政预算。） 前三年劳保医疗支出数。（资料来源于劳动部门） 前三年离休人员，老红军医疗费用实际支出。（公费医疗办公室） 前三年企业离休人员医疗费用实际支出。（财政、劳动部门） 前三年职工工资总额。（国家统计部门）,36,资料整理 测算 用人单位缴费率=医疗费实际支出数/前三年全地区在职职工工资总额 注意：分子分母统计年限必须相同,37,某市19

10、98、1999、2000年3年 医疗费用支出与工资总额情况表（万元）,38,医疗费用实际支出额： 15000+1200-2200-2700 17600+1400-2500-3600 19600+2000-3200-4200 计算公式： 结果：7.68%,39,南京市统筹基金与个人帐户划分,44号文件规定：6%+2%,单位 缴费 8%国家6% 省7%,个人缴费 2%,统筹基金 （ 53.6% ）,个人帐户 （ 46.4% ）,67% 左右,主要用于支付大额和住院医疗费用,主要用于小额和门诊医疗费用,33% 左右 （国家、省30%）,划个人帐户比例： 35 岁以下划1% 36-45岁划1.4% 4

11、6-退休划1.7% 退休(职)划5.4,社会医疗保险费用支付 Payment,41,医疗保险费用支付概述,医疗保险费用支付的特征 医疗保险费用支付的原则 医疗保险费用支付的作用 医疗保险费用支付的分类,42,医疗保险费用支付的特征,1.医疗保险费用支付具有复杂多样性; 2.医疗保险经办机构与医疗服务提供者之间的费用偿付关系是一种法律关系; 3.医疗保险费用支付是有限量的。,43,医疗保险费用支付的原则,1.以收定支、收支平衡原则 2.成本与效益原则 3.权利与义务对等原则 4.按时、合理原则,44,医疗保险费用支付的作用,1.对被保险人医疗需求行为的调节的作用 2.对医疗服务提供者医疗行为的调

12、节作用一是影响医疗服务提供者提供服务的内容;二是影响医疗服务提供者服务的积极性;三是影响医疗服务提供者对追求医学科技进步的兴趣;四是影响卫生服务提供的结构。 3.对医疗保险费用支出的控制作用 4.对医疗卫生资源配置的调节作用,45,医疗保险费用支付的分类 P80,1.按支付的参与者进行分类 参保人支付 保险经办机构支付 保险经办机构与参保人共同支付,46,2.按支付的对象划分对医生的支付对门诊的支付对住院的支付其他服务的支付,47,3.按支付的时间划分后付制 postpayment预付制 prospective payment,48,被保险方的支付方式 P81,1.起付线法或扣除法Deduct

13、ible2.按比例分担法或共付法Coinsurance3.最高保险限额法Maximums or Ceiling4.最高自付限额法5.混合式,49,1.起付线法或扣除法（Deductible） 指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线”。起付线法又可分为三种类型：,50,（1）年度费用起付线法：采取医疗费用年度累计计算，在一个年度内累计医疗费用在一定额度内由参保人自付，年度累计费用超过此额度后由医疗保险经办机构支付。 （2）单次就诊费用起付线法。参保人每次就诊均需自付一定额度的费用，每次就诊费用超过此额度的

14、由医疗保险经办机构支付。 （3）单项目费用起付线法.即对某些特殊的诊疗项目，参保人每使用一次，所发生医疗费用均自付一定部分，其余部分由医疗保险经办机构支付。,51,优点：合理起付线有利于增强被保险人的费用意识，限制一部分非必要的医疗需求，减少浪费；降低医疗保险机构管理成本；有利于保障高额费用 缺点：合理确定起付线的难度较高,52,2.按比例分担法或共付法（Coinsurance）指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。简单直观，容易操作，只要比例适当，此方法能够有效地增强被保险人的费用意识，起到良好的费用控制作用

15、。有实验表明，当自付比例从25%开始增加时，病人就诊率明显降低。,53,采用此办法的技术关键是如何制定适当的分担比例。自付比例过低，起不到增强费用意识的作用，医疗费用支出将会增加；比例过高，会增加参保人的经济负担，损害低收入人群的利益和健康，失去医疗保险分担风险的作用。,54,1970年美国兰德公司的研究结果,共付率对医疗服务利用的影响,55,3.最高保险限额法(Limits and Maximums or ceiling)指医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规定额度不再支付了。这种方法最明显的好处在于可以控制医疗费用，避免医疗保险经办机构费用超支的风险。因此，此种方法一般在经济不发

16、达的国家采用，也是一些商业性保险公司和独立经营的保险公司常采取的方法。,56,4.最高自付限额法指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再自付应该自付的医疗费用。主要是为了使被保险人的经济负担限定在一定的范围内，避免少数发生重大疾病的被保险人产生经济困难。此方法一般与单次就诊费用起付线法、单项目费用起付线法和比例分担法联合使用，在经济发达国家多采用这种办法。,57,5.混合式混合式指的是将上述多种费用分担方式综合在一起应用的支付方法。实际上，现今多数支付方式都是混合运用不同费用分担方式的。,58,南京市住院费用个人分担比例,59,住院费用结算示意图,南京市门诊特定项目补充规定及个人负担一览表 （宁政办发200133 号）,南京市门诊慢性病费用限额补助办法及准入标准 （宁政办发200176号文）,门诊慢性病限额补助示意图,63,参保人员医疗费用个人负担分析,