河北—曳引驱动电梯(有机房)安装改造修理施工自检报告书

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1、 出厂编号：出厂编号： 安装/改造/修理施工自检报告书曳引驱动电梯（有机房）项目名称： 填写小区（工厂、私人业主）名称 设备位置：X 号楼 X 单元 X 梯（直接填写本项目下的电梯位置即可） 设备名称： 曳引驱动乘客电梯 设备类型： 曳引与强制驱动电梯 施工类别： 安装 改造 修理 施工单位： 填写安装单位全称 (盖章，公章)自检单位：填写制造单位全称 (盖章，公章或者与合格证上一致的质检章) 自检日期： 年 月 日（此日期在“竣工日期之前”）注：（1.使用前删除本颜色字迹，然后如实填写！2.建议双面打印本记录，打印时注意排版！3.本报告中的数据，要保证前文后表一致性并且与实际相符！）（填写安

2、装单位名称） XX 公司制说说 明明1、本报告书是根据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本，且我单位使用本格式范本作为自检报告使用。2、本报告书适用于电力驱动的曳引式电梯 （防爆电梯、消防员电梯、杂物 电梯除外）的安装、改造、修理的自检。3、自检质量合格的声明应由电梯制造单位和其书面委托的安装单位双方制造单位和其书面委托的安装单位双方盖章确认，上述单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机打印，但不得使用铅笔、圆珠笔。本记录不得涂改，但确需更正时，应在原

3、错误处划删除线本记录不得涂改，但确需更正时，应在原错误处划删除线“=” ，并在其上方书写正确内容，旁边加盖或签上质检员的印章或姓名、标注更改并在其上方书写正确内容，旁边加盖或签上质检员的印章或姓名、标注更改日期。日期。5、 “检验结果检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的项目填写合格的项目填写“符合符合” ；不合格的填写；不合格的填写“不符合不符合”并用简要文字说明不合格并用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填原因；若无此项目时，填“无此项无此项” 。 “结论结论”一栏中只能填写一栏中只能填写“合格合格”

4、 、“不合格不合格” 、 “”等单项结论。等单项结论。6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格” ；否则，应由施工单位进行整改，由质检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格” 。7、本报告书中不应遗留空白项，如无此项目时或者情况不详，则应该按照本说明第 5 项进行填写。7、本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经安装、改造或者修理单位加盖公章或者检验合格章。设备名称曳引驱动乘客电梯型 号与合格证一致！制造单位与合格证一致！出厂编号与合格证一致！制造日期与合格证一致！施工单位施工合同编号施工单位许可证编号使用登

5、记编号改造、大修时填写安装地点廊坊市 X 县（X 区）X 镇 X 路 X 号 X 小区 X 号楼 X 单元(X 梯)使用单位（项目名称）填写使用单位名称(此括号内填此房地产的项目名称)维护保养单位维保单位全称（维保电话）额定载重量与合格证一致！kg额定速度与合格证一致！m/s层站门数层 站 门控制方式与合格证一致！电动机型号与合格证一致！限速器型号与合格证一致！曳引绳规格查看曳引绳包装（下同）曳引绳直径/根数mm/ 根曳引机型式无齿 有齿 其他曳引机型号与合格证一致！安全钳型式瞬时式 渐进式缓冲器型式蓄能型 耗能型控制柜型号与合格证一致！拖动方式设备 技术 参数开门方式中分 旁开开门型式自动

6、手动环境温、湿度现场的 温度 湿度 %供电电压现场电压 V附录表格导轨支架安装施工检查记录（附表 1） 承重梁安装隐检记录（附表 3）层门安装施工检查记录（附表 2） 绳头制作隐检记录（附表 4）检验结论合格合格 不合格不合格 质检员： 此处需要手签字施工施工质量质量合格合格声明声明经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要求，符合我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求；对于新安装电梯，组成电梯的所有部件，均为该电梯制造单位出厂的合格部件或已通过该制造单位的质量认可。 （盖章有效）制造单位章：制造单位章： 安装单位章：安装单位章：（此日期应该在封面日期

7、之后） 竣工日期： 年 月 日（制造单位和其委托安装单位的公章或者检验合格章）项目及类别自检内容与要求自检结果结论电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；符合(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；符合(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、 主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路 （如果有） 、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要 部件的型号，以及这些安全保护装置和主要部件的编号（门锁装置除外）等内容，

8、 并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；符合合合格格(4)安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，包括：门锁装置型式试验合格证符合限速器型式试验合格证符合安全钳型式试验合格证符合缓冲器型式试验合格证符合含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证无此项轿厢上行超速保护装置型式试验合格证符合驱动主机型式试验合格证符合控制柜型式试验合格证等符合限速器调试证书符合渐进式安全钳的调试证书符合(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井 道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；符合(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；

9、符合(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操 作说明的内容。符合合合格格1.1制造资料注 A1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯， 则应当加盖国内代理商的公章。安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；符合(2)施工方案，审批手续齐全；符合(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；符合(4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目 齐全、内容完整，施工验收手续齐全；符合(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时） ，履行了由使用单

10、位提出、经整机 制造单位同意的程序；无此项合合格格1技术资料1.2安装资料注注 A-2；上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。；上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。项目及类别自检内容与要求自检结果结 论改造或者修理单位提供了以下改造或者修理资料：(1)改造或者修理许可证和改造或者修理告知书，许可证范围能够覆盖所施工电 梯的相应参数；无此项(2)改造或者修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；无此项(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限 速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换） ；无此项(4)施工现场作业人员持

11、有的特种设备作业人员证；无此项(5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工手续齐全；无此项1.3 改 造 、 修 理 资 料注注 A3：上述文件如为复印件则必须经改造或者修理单位加盖公章或者检验合格章。：上述文件如为复印件则必须经改造或者修理单位加盖公章或者检验合格章。使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符（改造、修理后查验） ；无此项(2)安全技术档案应保存完好，包括： 1.1、1.2、1.3 所述文件资料1.2 的(3)项和 1.3 的(4)项除外符合 监督检验报告（改造、修理后查验）无此项 定期检验报告（改造、修理后查验）无此项 日常检查与使用状况记录（新安

12、装电梯查验记录表格制定情况）符合 日常维护保养记录（新安装电梯查验记录表格制定情况）符合 年度自行检查记录或者报告（新安装电梯查验记录表格制定情况）符合 应急救援演习记录（新安装电梯查验记录表格制定情况） 符合 运行故障和事故记录等（新安装电梯查验记录表格制定情况）符合合合格格(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括： 事故与故障的应急措施和救援预案、符合 电梯钥匙使用管理制度符合 其它档案和制度；符合(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；符合1 技 术 资 料1.4 使 用 资 料(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。符合合合格格备忘录等其 他

13、资料已备忘项目及类别自检内容与要求自检结果结论(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。符合采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： 通往机房或者机器设备间的通道不应当高出楼梯所到平面 4m；符合 梯子必须固定在通道上而不能被移动；无此项 梯子高度超过 1.50m 时，其与水平方向的夹角应当在 6575之间， 并不易滑动或者翻转；无此项 靠近梯子顶端应当设置把手。无此项合格合格(2)通道应当设置永久性电气照明；符合(3)机房通道门的要求：宽度应当不小于 0.60m，高度应当不小于 1.80m；宽度：1.5m高度2.1m不得向房内开启；符合应当装有带

14、钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开；符合2.1 机房 通道 与通 道 门门外侧应当标明“机房重地，闲人免进” ，或者有其他类似警示标志。符合合合格格2.2 机房 专 用机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途。符合合格合格(1)在控制屏和控制柜前有一块净空面积，其深度不小于 0.70m，宽度为 0.50m 或屏、柜的全宽（两者中的大值） ，高度不小于 2m；1.01.0 4.1 m(2)对运动部件进行维修和检查以及人工紧急操作的地方有一块不小于0.50m0.60m 的水平净空面积，其净高度不小于 2m； 1.02.1 4.1 m合格合格2.3 安全 空 间 (3)机房地面高度

15、不一致，并且落差大于机房地面高度不一致，并且落差大于 0.50m 时，应当设置楼梯或者台阶，时，应当设置楼梯或者台阶， 并且设置护栏。并且设置护栏。无此项2.4地面 开口机房地面上的开口应当尽可能小，位于井道上方的开口必须采用圈框，此 圈框应当凸出地面至少 50mm。 高度50mm合格合格(1)机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或多个入口）处的 适当高度应当设有一个开关，控制机房照明；符合(2)机房应当至少设置一个 2PPE 型电源插座；符合2.5 照明 与插 座(3)应当在主开关旁设置控制井道照明、轿厢照明和插座电路电源的开关。符合合格合格2.6 断 错相 保护每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不 装设错相保护装置。符合合格合格(1)每台电梯应当单独装设主开关，主开关应当易于接近和操作；符合合格合格(2)主开关不得切断下列供电电路：2 机 房 及 相 关 设 备2.7 主开 关 轿厢照明和通风供电电路；符合合格合格项目及类别自检内容与要求自检结果结论 机房（机器设备间）照明