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1、,依折麦布与颈动脉粥样斑块消退,南京大学医学院附属鼓楼医院施广飞,颈动脉总斑块面积(TPA)比内膜中层厚度(IMT)更好地预测心脑血管事件 依折麦布逆转颈动脉斑块负荷研究解析,NEJM 2008;358:1431,ENHANCE阴性结果有三种解释:1,内膜中层厚度(IMT)测量不能正确反映动粥负荷 2,研究人群IMT本来不厚,只0.7mm(0.9mm为增厚), 无法显示进一步降LDLc的获益 3,依折麦布虽可降LDLc,但没有血管保护作用,NEJM 2008;358:1431,颈动脉IMT和颈动脉斑有何区别?,IMT 1,反映早期动粥表现 2,反映平滑肌肥厚/增生 IMT增厚(0.9mm)原因
2、: 除了早期动粥外,还见于 高血压,年老,遗传因素等,颈动脉斑块 血管壁内膜局部结构 突出0.5mm或 局部IMT厚度比周围 突出50%以上或 局部IMT厚度1.5mm,ESC 2012 Guideline CVD Prevention,使用高分辨率多普勒超声扫描仪 在斑块最大的纵向平面测量,如上图虚线勾划面积,Stroke 2002;33:2916,病理学家眼中颈动脉斑块: 高倍镜下HE染色坏死脂核 内有大量CD-68阳性的 巨噬细胞(图C),颈总A分叉处切除的 内膜组织学切片 eFA:纤维粥样斑块 PIT:病理性内膜增厚,病理学家眼中颈动脉 PIT:高倍镜下HE染色 脂池内有微小钙化灶,
3、没有平滑肌,没有巨噬 细胞(图F),Atherioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:177,适应性内膜增厚(AIT) 主要有平滑肌和蛋白 多糖基质构成,无巨噬 细胞,其自然过程不考 虑为动粥过程,颈动脉斑块后期同样显示 内膜增厚,但有大量坏死 核心区(NC),此病灶可发展成斑块破裂,Atherioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:177,Arch Neurol;2010;67:180,在加拿大某卒中预防和动粥研究中心,分析对比了 2000年1月1日至2002年12月31日(before2003)和 2003年1月1日至2007年6月30日
4、(since2003)防治 资料,03年后治疗策略从过去单纯LDLc达标转变 成以颈动脉斑块是否进展为目标强化调脂治疗。 如颈动脉斑块进展,不管LDLc多少,强他汀增至最 大推荐量,如增量有不良反应,改为加用依折麦布, 或最大推荐量他汀后仍进展,也加用依折麦布。 再进展,加菸酸等,Arch Neurol;2010;67:180,结果显示:LDLc从03年后显著下降,HDLc无明显变化。 多普勒超声颈A系统微栓子检出率从03年前的12.6%, 03年后降至3.7%,Arch Neurol;2010;67:180,无症状颈动脉狭窄病人CV事件,2003年以后由于以颈动脉斑块是否进展为目标强化降LD
5、Lc(包括使用依折麦布)后, 卒中,心梗,死亡和颈动脉内膜切除术显著减少,研究以在血管预防门诊内接受随访的患者为受试者，并对添加依折麦布的效果进行了分析 患者大多数因肌痛和肌病无法接受大剂量他汀治疗 受试者均测定颈动脉粥样斑块负荷（总斑块面积）用于指导治疗 评估患者添加依折麦布之前和之后2年的总斑块面积的进展和逆转情况,Bogiatzi C, et al., Storke published online. Jan 5, 2012.,依折麦布亚组逆转颈动脉粥样硬化结果： Ezetimibe and Regression of Carotid Atherosclerosis(RRA),2003,
6、加用依折麦布,statins,statins,statins强他汀增至最大推荐量或耐受量,231 Pts,530 Pts,Stroke. 2012;43:1153,依折麦布使用后2年与使用前2年比: HDLc无明显变化(左图),LDLc显著下降(右图),Stroke. 2012;43:1153,依折麦布使用后2年与使用前2年比: 颈动脉粥样斑块面积显著减少,Stroke. 2012;43:1153,观察研究:颈动脉斑块面积按大小四分位,5年CV事件 相对危险随斑块面积增大而增加,统计学显著差别,Stroke 2002;33:2916,Mathiesen E B et al. Stroke 2011;42:972-978,颈动脉TPA预测,颈动脉IMT预测,颈动脉斑块总面积(TPA)比IMT更好预测脑卒中事件,Stroke. 2011;42:972-978,1.41(P=0.2),1.26(P=0.1),结论,1,依折麦布和他汀合用不仅显著降低LDLc,而且可以显著减少颈动脉斑块和减少血管事件 2,颈动脉斑块负荷比颈动脉内膜中层厚度(IMT)更能反映CV事件风险,
