《临床执业医师实践技能》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床执业医师实践技能（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床执业及助理医师资格考试 实践技能,2012年医师资格考试报名人数及通过率（万人）,83万人未通过 今年预计报名人数：115万 通过率预计：25% 今年86万人注定失败,复习计划,高分通过,辅助笔试,两条腿走路,技能,笔试,技能考试,体格检查及基本操作,心肺听诊、影像学、心电图,病史采集及病例分析,技能,2013技能的重大调整,强调操作能力！加强临床实验室检查和CT等辅助检查结果应用的考核！,三、修改的内容,1.病史采集：增加“皮肤黏膜出血和眩晕”两个症状；“惊厥”改为“抽搐与惊厥”；（助理不考） 2.病例分析：增加“支气管扩张、淋巴瘤、蛛网膜下腔出血、手足口病、单纯性甲状腺肿、尿路结石、一
2、氧化碳中毒、急性有机磷农药中毒、小儿肺炎”等9个疾病，删除了“休克、乳腺囊性增生、甲状腺肿瘤”三个疾病。,三、修改的内容,3.临床操作：增加“外科手术刷手法、拆线和脓肿切开术”三项操作（将“拆线”从“手术基本操作”中独立，并改为“换药与拆线”）；人工呼吸、心脏外按压和电除颤合并为心肺复苏；（助理也增加，但删除了“三腔二囊管”操作） 4.X线诊断：增加“肋骨骨折“。（助理未增加）,三、修改的内容,5.CT诊断：增加内容最多，包括“肺炎、肺结核、肺癌、肝血管瘤、肝囊肿和颅骨骨折”。 助理增加的CT内容：颅脑外伤、脑出血和脑梗死。 心电图：删除“典型心肌缺血”。,三、修改的内容,6.实验室检查：增加
3、“血沉、自身抗体和甲状腺功能检查”。 “凝血功能检查”改为“凝血功能及纤溶活性检查”，在具体检查项目“PT、APTT、血浆纤维蛋白原”基础上增加“D-二聚体”；血糖增加“糖化血红蛋白”。助理增加了“血沉” 。,四、应试技巧1.衣冠整洁。指甲修剪整齐，女生禁忌涂指甲油。目前职业素质都算分，希望大家能重视。2.对考官礼貌，进考场后先问侯“老师好”，一定要表现出对考官的尊重。赢得印象分。3.口齿清楚，条理清晰。语速适中。考生紧张的时候语速会不自主的加快，考试之前要多练习，两个同学之间可互当考生和考官，模拟考试气氛。,4.禁忌只操作，不口述。一定要一边说，一边做，大部分操作都是模拟操作，所以需要大家口
4、述，操作完毕要口述“操作完毕”。5.禁忌操作完毕后，冷场，等考官提问。等考官提问的后果就是考官的提问会越来越多。6.在每项操作完毕后，可小声向引导员询问分数。7.对失误的操作不放弃。请求考官再给一次机会。,8.严格的无菌观念，时时不可忘。无菌观念是每一个操作都强调的，把“无菌”两个字挂在嘴边，至少得2分。9.平时工作中不常接触到的操作及仪器要重点记。考试涉及的仪器在考前都见过，争取实际操作过。10.默写第一站的内容基本固定,如何才能把病史采集和病例分析的试题记牢呢，有时明明背过的东西，往往抬笔就忘。好记性不如烂笔头，默写是个很好的办法。,各站考试窍门第一站为考察病史采集和病历分析这个是笔答的考
5、试，病史采集是考察学生的问诊能力，认真复习模板是关键，病例分析的诊断最重要，一旦错误就会断送掉全部的22分，所以我们会在每个病例里给出诊断该病的重要提示，其次是注意考试时间，这个笔答考试只有二十多分钟，合理的安排时间是很重要的。,第二站为操作包括体格检查和基本的技能操作两部分，这两部分是严格的按照步骤给分，我们对重点步骤都有提示，大家按照本书提供的技巧，能轻松过关。第三站为听诊、心电图、X线、B超及CT等这部分内容较难，某些未在临床科室的考生，可能很难拿到高分，建议大家参考本书提到的重点听诊、心电图、X线、B超及CT。,建议：第一站和第二站最为有规律可循，第一、二站按照模板可以得到77分，这两
6、站加起来就可及格。大家要把复习的重点放到第一、二站的内容上。,病史采集模板 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别问诊内容包括： 8分（1） 根据主诉询问（2） 病因和诱因（3）伴随症状（4）发病以来一般情况 （饮食、睡眠、二便和体重变化）2诊疗经过（答题时可照搬以下内容） 4分（1）是否曾到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗和用药情况，具体询问治疗的方法和药物,（二）相关病史 3分1有无食物、药物过敏史。2与该病有关的其他病史：包括相关的既往患病史、相关的个人史和家族史，妇女必要时询问月经、婚育史等。,扣分 问诊技巧（2分）（一）条理性差 不能抓住重点 -0.5分（二）没有围绕病情询问 -0.5分
7、（三）问诊语言不恰当 -0.5分（四）暗示性问诊 -0.5分,【病史采集的技巧】(一)条理性强，抓住重点。答题要有条理性，对一个主诉应在一点中写全，第二点就要写其他内容，不要重复追问一个主诉的内容。(二)要紧密围绕病情询问。答题时并非写的越多越好，写的准确才是得分的关键。,(三)病史采集语言要通俗易懂，避免暗示性语言和逼问。例如出一道呼吸困难的病史采集题目，有些同学可能会联想到心衰引起的呼吸困难，就在答题时只围绕循环系统提问，这就违背了我们问诊的原则。,(四) 想好了再写，不要过后再乱加。全国大部分的考点还是采取纸质试卷笔答的形式，这就要求我们字迹清晰，在下笔之前先想好再写，如果涂改的太乱，很
8、难让判卷人能找到得分点。,心 悸【例题】患者男性，67岁，发作性心悸2年，伴活动后气短。既往患陈旧性前壁心肌梗死。本例患者最可能是冠心病，陈旧性心肌前壁梗死，心律失常引起的心悸。,(一)现病史。 1根据主诉及相关鉴别询问 (1)发病诱因：劳累、剧烈运动等。 (2)心悸的特点。 1)发作的方式：是否突发突止?与体位或活动是否有关? 2)发作的时间：何时发作?白天还是夜间发作? 3)持续时间：间断还是持续?最长持续多久? 4)性质：心跳加重还是心慌，是否感觉有间歇?发作时是否,发现脉律不齐?,(3)心悸发作如何恢复，发作的频率?(4)伴随症状：有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。(5)患病以来
9、大、小便情况，饮食、睡眠及体重变化等。2诊疗经过(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?(2)治疗用药情况?,(二)相关病史1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：有无高血压、贫血、消化性溃疡、甲状腺功能亢进、神经症等病史。,26号题第一站病史采集:支气管哮喘简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？时间：11分钟 诊断：支气管哮喘 总分：15分,一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分） 咳嗽
10、是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分） 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）,（二）相关病史（3分）1.有无药物及其他过敏史（1分） 2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分）,【病例分析模板】(一) 诊断及诊断依据 810分 为病例分析题
11、目最关键的一项，若判断正确，至少拿到70%的分数，若判断错误,整个题目零分。诊断要写全，主次有序。1诊断 45分2诊断依据：按症状、体征、和各项支持诊断的辅助检查顺序列出。45分a.主诉b.病史c.查体d.辅助检查（以上四项学会偷懒，从病史及辅检中抄内容。）,(二) 鉴别诊断 6分围绕着病变的部位及特征写出34种病。不需写的太详细，只把主要鉴别点写到就可以了。(三) 进一步检查 4分影像检查，血液学检查必写，基本上每一道病例分析的题目都有这两部分的检查，其他的检查再根据疾病的不同，而所检查的项目不同。（以上四项学会偷懒，从病史及辅检中抄内容。）,(四) 治疗原则 4分病情监护、药物应用和手术方
12、式等。治疗原则可以归纳为一般治疗，内科治疗和外科治疗，在写治疗原则时围绕以上三点写就能得分。,病例分析 时间：15分钟男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。患者一周前前无明互诱因出现发热38.5，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。,查体：T 38.9，P 100次/分，R 20次/分Bp110/80mmHg，胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血（+），扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。化验：Hb：80g/L，网织红
13、细胞：0.5，WBC：4.4109/L，原幼细胞25，PLT：25109/L.要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,评分要点： （总分2022分） 一、诊断及诊断依据：810分 （一）诊断 1.急性白血病。（3分） 2.肺部感染。（1分）,（二）诊断依据 1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛（+）；化验：Hb和PLT减少，外周血片见到25的原幼细胞。（2分） 2.肺感染：咳嗽,发热38;查体发现右下肺湿啰音。（2分）二、鉴别诊断：5分 1.白血病类型鉴别。（1分） 2.骨髓增生异常综合征。（2分）3.类白血
14、病反应。 （2分）,三、进一步检查：4分 1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。（1.5分） 2.进行MIC分型检查。（1.5分） 3.胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。（1分）,四、治疗原则：3分 1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。（1.5分） 2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染。（1分）3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。（0.5分）,房早撇（前有异常波即P波） 室早阔（QRS波群宽大畸形） 房颤不论个（f波形态大小不一致，节律不规则，RR间期绝对不等） /有P臭的远（度型房室传导阻滞，P波与QRS渐远至脱落） /PR差不多（度型房室传导阻滞，脱落前RR间期基本相等）
15、 度阻滞各顾各（P波与QRS均规则，但相互无关联）,心梗倒ST变（弓背向上提高） 急性异要出现 前壁要在3到5（V3-V5出现异常Q波） （前）间壁要在1到3 （V1-V3出现异常Q波） 侧壁、L和5、6（、L、V5、V6出现异常Q波） 广泛前壁一溜烟（V1V6出现异常Q波） 下壁、加F（、加F出现异常Q波）,病例摘要： 男性，68岁，发作性胸痛2年，双下肢水肿伴气短半年，喘憋1天。 2年前患者劳累时突发胸痛，当地医院诊为“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗2周。此后间断发作胸痛，多与劳累、饱餐有关，休息5分钟左右可自行缓解，未予药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿23次
16、，近期气短逐渐加重，夜间时有不能平卧，1天前夜间突发喘憋，大汗，咳粉红色泡沫痰。患病以来精神、食欲欠佳，无发热及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。吸烟史50年余，20支日，不饮酒。 查体：T 362，P 102次分，R 22次分，BP 14075mmHg，神志清，半卧位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，颈静脉无怒张，颈动脉未及血管杂音，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率102次分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢有可凹性水肿。 辅助检查：血常规Hb 121gL，WBC 78109L，PLT 190109L，尿常规阴性，空腹血糖64mmolL，ALB 351gL，Cr 177mmolL。,1初步诊断及诊断依据 本例初步诊断：心力衰竭，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，心脏扩大。 其诊断依据是： (1)心力衰竭 1)左心衰竭：劳力性呼吸困难，端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。咳嗽、咳粉红色泡沫痰。乏力、疲倦、头晕、心慌。肺部湿性啰音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。 2)右心衰竭：消化道症状：食欲不振。水肿，肝脏肿大，常伴压痛，下肢水肿。 (2)冠心病：吸烟，有心肌梗死病史，心脏扩大。,
