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1、中西医结合治疗慢性心力衰竭进展,张培影 教授 博士生导师,中国成人心衰患病率为:0.9% 估计中国心衰总人数约为585万 男性0.7%; 女性1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8% 在西方国家，心衰患病率在1.5%2%之间，美国有450万心衰患者，每年新增4070万。,现状,心衰患者四大特点：,1.预后差，5年死亡率高达60%以上。 2.生活质量低，再住院率高。 3.治疗费用高，社会、家庭负担重。 4.重视程度不够。一些早期心力衰竭的患者没有及时就医，没能延缓或控制心衰的进展；多数的医院没有设置心力衰竭组，集中精力研究心衰。,概况,一、心力衰竭的药
2、物治疗,1、心力衰竭药物治疗沿革2、心衰治疗的黄金三角3、受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭进展4、潜在的心衰治疗药物,1、心力衰竭药物治疗沿革,（1）洋地黄时代1785年，英国William Withering 证明了洋地黄的强心作用。此后，一直是心衰患者治疗的依靠。 （2）血液动力学异常治疗时代20世纪50年代，开始有了强力利尿剂和血管扩张剂。“强心、利尿、扩血管”成为了常规治疗，统治了从20世纪50年代到80年代40年，这一阶段是针对血液动力学异常的治疗时代。,（3）生物学治疗时代1987年，ACEI治疗心衰的临床试验CONSENSUS降低心衰患者总死亡率27%90年代中后期，3个大型经典受体阻
3、滞剂治疗心衰试验：CIBIS、MERIT-HF、COPERNICUS进一步使心衰死亡率降低34%-35%。,1、心力衰竭药物治疗沿革,（3）生物学治疗时代醛固酮受体拮抗剂（MRA）的RALES试验（1999年）、EMPHASIS-HF（2011年）又成功地降低了死亡率。至此，心衰治疗理念有了重大突破里程碑式进展：心肌重构是心衰发生发展的基本机制。神经内分泌抑制剂，旨在有力地改变衰竭心肌的生物学性质，延缓逆转心肌重构。,1、心力衰竭药物治疗沿革,2、心衰治疗的黄金三角,心衰治疗黄金三角药物的确定有很多临床研究基础： （1）与ACEI类药物相关的研究包括CIONSENSUS（依那普利）、SOLVD
4、（依那普利）、SAVE（卡托普利）及AIRE（雷米普利）。 （2）受体阻滞剂相关研究包括CIBIS、CIBIS、CIBIS（比索洛尔）、MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔）及COPERNICUS（卡维地洛）。 （3）MRA相关研究包括RALES（螺内酯）、EPHESUS（依普利酮）及EMPHASIS（依普利酮）。,应用受体阻滞剂的循证医学证据,MERIT-HF亚组分析，猝死是NYHAII-IV级的患者的重要的死因，分别占心力衰竭死因的33%、59%、64%，而受体阻滞剂的突出优点是能够显著降低心力衰竭患者的猝死率41%-44%，降低患者的再住院率。,3、受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭进展,受体阻滞剂
5、治疗学作用,受体阻滞剂被认为是18世纪洋地黄发明以来心血管领域重大的医学突破。受体阻滞剂的治疗学作用主要概括为药理学作用、生物学作用和间接电生理学作用。,受体阻滞剂治疗初期（12月内）所发挥的主要是药理学作用，表现出的负性肌力作用，可使10%20%患者心力衰竭发生恶化。所以给药必须待病情稳定（4d内无需静脉用药纠正心力衰竭的情况，注意夜间临时医嘱是否应用了静脉强心、利尿和血管扩张剂）后方可使用。,受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机,注意应在患者病情稳定后尽早开始使用受体阻滞剂，采 取“滴定法”，从极小剂量开始，每次加量前要要保持相对干体重。干体重-无液体潴留存在时的体重，患者能平卧、颈静脉无怒张，下
6、肢及低垂部位无水肿，肝脏无叩击痛，无腹水无胸水，无呼吸困难，即已恢复干体重，是开始应用受体阻滞剂的指征。,受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机,在患者能耐受前一剂量时，每隔24周方可加量，此外还需要ACEI和适宜剂量利尿剂的保驾护航。生物学治疗效应一般在3月后开始，射血分数逐渐增加，6月后可出现重构逆转。,受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机,慢性心力衰竭因感染应急等诱因导致心衰急性，此时，一般不必停用受体阻滞剂，可通过增加利尿剂剂量来度过风险。突然撤药可以产生不良的反弹作用，并可增加心脏事件和死亡。,受体阻滞剂在心力衰竭急性期是否该停药,心率降低作用是受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中获益的重要因素美托洛尔的靶
7、剂量是200mg/天，比索洛尔的靶剂量是10mg/天，卡维地洛50100mg/天靶心率5060次/分,以靶剂量还是靶心率作为剂量滴定目标？,一般认为， 受体阻滞剂治疗心力衰竭时应该达到靶剂量。如未能达到靶剂量患者已不能耐受，这时可用到“最大耐受剂量”，对于这些病人应认真分析未能达到靶剂量的原因，如因低血压、虚脱、疲乏、衰竭、无精力，这些可以通过调整其他合用药物的剂量，如利尿剂、ACEI、必要时受体阻滞剂剂量稍减一些，并用中医中药升阳益气、补气养阴、扶正培本，最终达到靶剂量，甚至超过靶剂量。如自由执业医生周乐今教授曾将美托洛尔最大量用至750mg/日。注：周乐今，男，硕士（MHA），主任医师，教
8、授。曾任云南省第一人民医院心内科科主任及昆明同仁医院心内科科主任、首席专家；中国心脏病长城会核心专家；云南省医学会心电生理、起搏分会第三届委员会委员；云南省医学会心血管病分会第六届委员会顾问等。,以靶剂量还是靶心率作为剂量滴定目标？,心率是目前国际公认的间接客观反应1受体有效阻滞的临床指标，所以剂量滴定以心率为准更为合适。,在应用受体阻滞剂时出现心动过缓的处理,一要评估是否有症状和症状的严重程度，及其与心动过缓的关系。 二要行心电图和动态心电图检查以了解是否合并有各种类型的心脏传导阻滞、窦性停搏或长间歇等。如存在窦房结、其他部位心脏传导系统病变，或持续性窦性心动过缓伴症状，应停用受体阻滞剂或可
9、改用伊伐布雷定；不主张为了应用受体阻滞剂而置入永久性心脏起搏器。 三要检查是否合用其他可降低心率的药物，如地高辛、胺碘酮、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫）等；若使用这些药物，可考虑减量或暂时停用。,4、潜在的心衰治疗药物,（1）LCZ696PARADIGM-HF是一项比较LCZ696与依那普利的大规模随机双盲对照研究。LCZ696组与依那普利组相比，主要终点（心衰死亡及心衰住院）率降低20%（P=0.0000002），心血管死亡降低21%（P=0.00004），全因死亡率降低16%（P=0.0005）。除发生较多低血压之外，其不良反应与依那普利无明显差别。,4、潜在的心衰治疗药物,（
10、1）LCZ696PARADIGM-HF对改善心衰患者预后的意义非凡，是一项突破性成就， Mariell评论认为心衰的药物治疗十年来一直维持不变，LCZ696可能是第一个突破性的药物。而LCZ696在未来可能代替ACEI/ARB，形成新的金三角。射血分数降低的心力衰竭患者的死亡率有可能进一步降低。,4、潜在的心衰治疗药物,（2）托伐普坦托伐普坦是一种用于心衰治疗的新型利尿剂，可显著升高血浆渗透压，对血浆神经激素没有明显增加作用，改善血流动力学，增加肾血流量，降低心衰患者的肾损伤。,4、潜在的心衰治疗药物,(3）左西孟旦左西孟旦作为一种新型的钙增敏剂正性肌力药物，已被引入用于治疗急性、慢性心力衰竭
11、，相较于传统的正性肌力药物，其优点：增加心肌收缩力，而不增加心脏舒张期耗氧，不诱发严重心律失常，同时扩张组织血管。,4、潜在的心衰治疗药物,（4）伊伐布雷定 降低心率被认为是治疗心衰的一个重要靶标，伊伐布雷定是一种新型的减慢心率药物，它可通过阻滞If起搏电流来降低窦房结节律，从而起到减慢心率的作用，且无负性肌力作用，能增加心搏量，改善心衰症状，降低心衰死亡率和住院率。目前我院已采购伊伐布雷定，已在临床上应用。,4、潜在的心衰治疗药物,（5）其他药物存有争议的心衰治疗药物还包括血管扩张药物、能量代谢药物、肾素抑制剂、降脂药物、抗凝及抗血小板药物等。慢性心衰患者不宜使用的药物有二氢吡啶类CCB、非
12、二氢吡啶类CCB、磷酸二酯酶类正性肌力药物、儿茶酚胺类正性肌力药物与噻唑烷二酮类药物。,二、心力衰竭的非药物治疗,1、主动脉内球囊反搏术(IABP) 2、心脏再同步化治疗（CRT） 3、ICD 4、体外膜肺氧合（ECMO） 5、心肌注射新型水凝胶,主动脉内球囊反搏的原理,心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧,心脏舒张期，气囊处于充气状态，增加舒张期动脉压，增加舒张期冠状动脉血流量，主动脉舒张压升高，冠状动脉流量增加，心肌供血增加。 心脏收缩期，气
13、囊排气，主动脉压力下降，心脏后负荷降低，心脏射血阻力减少，心肌氧耗量下降。,1、主动脉内球囊反搏术(IABP),IABP应用于心力衰竭的优势,1.IABP可以升高血压、减少心脏前后负荷。 2. 与药物治疗相比，IABP使心输出量增加10%-40% 。 3.降低患者的炎症状态 。 4. 明显减少晚期扩张性心肌病患者急性期血管活性药物尤其多巴胺、多巴酚丁胺等儿茶酚胺类药物的应用，继而减少相应副反应尤其恶性室性心律失常的发生，终止恶性循环。 5.升高灌注压，改善器官微循环。,2013年 51例2014年 74例2015年（1-9月）70例,我院开展IABP情况：,2、心脏再同步化治疗（CRT）,CR
14、T应用始于1999年，医生根据经验判断患者是否需要CRT治疗（b）。其后大量研究证实，该治疗方法不仅可以改善患者心功能，而且能降低死亡率。因此，2005年指南将CRT使用定义为类推荐，至今已有10年。2007年慢性心衰指南推荐CRT适用范围为NYHA-级（，a）；2014中国心衰新指南将CRT适应症扩大到NYHA级心衰，但对QRS宽度及形态有更严格限制。,中国CRT 病人数估算,中国共36万患者适合CRT治疗！,2003年-2015年：115例,我院开展CRT及CRT-D情况：,3、ICD,循证医学证据 心衰与 SCD（猝死）,射血分数,猝死率,由上图可知：左室射血分数越低，心脏猝死发生率越高
15、，心衰患者大都死于SCD。,ICD 适应证,(1)心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、室颤或伴有血流动力学不稳定的室速，推荐植入ICD 作为二级预防（I A ）。 (2)缺血性心肌病，心梗后至少40天， LVEF35%，长期优化药物治疗后 NYHA心功能或级，预期生存1年，推荐植入ICD 作为一级预防（ B ）。,(3)非缺血性心肌病，LVEF35%，长期优化药物治疗后 NYHA心功能或级，预期生存1年，推荐植入ICD作为一级预防（ B ）。 (4)心梗致心功能不全，心梗后至少 40 天，LVEF30% ， NYHA心功能级（ A ）。 (5)心梗相关的非持续性室速，LVEF40% ，电生理诱发
16、室颤或持续性室速（ B ）。,2003年-2015年：159例,我院ICD开展情况,4、体外膜肺氧合（ECMO）,定义体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，简称膜肺，是抢救垂危患者生命的新技术。ECMO技术源于心外科的体外循环，近10年来，随着新的医疗方法的出现，ECMO技术有了很大的改进，应用范围较以前扩大、亦可用于心衰辅助治疗。,ECMO的工作原理,使心脏和肺得到休息 向血液供O2 排除血中的CO2 保持血流动力学稳定 防止呼吸机所致的肺损伤 促进心、肺功能修复,我院ECMO,谁需要ECMO治疗适应症,泵衰竭患者1 重症心肌炎-出现严重心律失常、心肌收缩无力，不能维持循环2 心肌梗塞患者-完成支架手术后由于心肌顿抑出现低心排，不能维持循环3 心脏重症手术或心脏移植前，心功能太差，不能维持循环4 导管室内手术失败，不能维持循环,5、心肌注射新型水凝胶,2015年美国心脏病学会年会上公布的AUGMENT-HF试验结果显示，Algisyl-LVR心肌注射能够改善晚期心衰患者的心脏功能。,
