三级眼科医院评审标准细则解读

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1、三级眼科医院评审细则解读,评审原则与方针,评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效 体现以病人为中心,准备工作组织准备,医院领导高度重视 评审理念、服务价值观，人人知晓 评审责任部门、宣传部门 配备有能力人员 赋予明确权利和责任 保障信息获取渠道畅通 确保整合信息快速、有效 关注任务进度和问题解决情况,准备工作组织准备,建立通畅沟通平台 确定联络人员 医院上级主管部门 医院科室医院科室 科室之间 明确联络人员职责 培训联络人员能力 全员知晓沟通工具 网络、电话、简报等,准备工作知识准备,相关法律法规知晓 医

2、院管理实施科学有效的管理方法 持续质量改进管理工具使用 部分评审标准解读 患者安全、质量管理,准备工作知识准备,（一）相关法律法规,准备工作知识准备,(二）医院管理实施科学有效管理方法用“以人为本，以病人为中心”的现代医院服务理念构筑医院管理核心价值观 加强内涵建设，引导医院长期可持续发展。 侧重管理计划性和执行力，强调执行过程科学性、有效性 运用持续质量改进原理和工具，实现医院管理科学化、精细化，提高决策能力和水平,准备工作知识准备,(二）医院管理实施科学有效管理方法PDCA 循环 P（Plan）-计划，确定方针和目标，活动计划； D（Do）-执行，实地去做，实现D（Do）执行，实地去做，实

3、现计划中的内容； C（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题； A（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。,评审标准,各级各类医院评审标准由卫生部统一制订 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工 作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵 循“内容只增不减，标准只升不降”的原则， 适当调整标准并报卫生部备案,医院评审为周期性的综合评审 对医院的书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价等方面的 评审方式上的巨大变化 多渠道、多维度采集信息 追踪检查 查看现象之间逻辑关系、因果关系,评审标准条款判定,运用PDCA质量

4、管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，未批准或者可以不设立的项目,标准条款的表述含义和性质,评审结果,三级眼科医院评审标准2011-11,本标准共7章64节，设置 341条标准与监测指标。 第一章至第六章共59节314条标准，用于对三级眼科医院实地评审及医院自我评价与改进。 第七章共5节27条监测指标，用于对三级眼科医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,三级眼科医院评审标准2011-11,名称 节 条 款 核心条款 第一章 坚持医院公益性 6 33 3

5、7 3 第二章 医院服务 8 34 45 3 第三章 患者安全 10 27 28 3 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 19 131 287 12 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 49 2 第六章 医院管理 11 59 109 6 合计 59 314 555 29,本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加了具有眼科专业特点的内容。,在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施

6、及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。,本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版 本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版,第一章 坚持医院公益性,强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。,第一章 坚持医院公益性,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗

7、机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广,第一章坚持医院公益性,考核重点 ： 医院各项任务目标设计 对政府指令性任务执行力 公益性任务（指令性、自发的） 公立医院改革重点任务落实 支援基层医疗、基层技术人员能力培训 优质护理服务示范工程 临床路径管理、门诊预约服务 应急管理方案,第一章坚持医院公益性,核心条款 3条（） 1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.3.1.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支

8、援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划有实施方案专人负责作计划，有实施方案，专人负责。 1.4.3.2 编制各类应急预案。,第一章 坚持医院公益性,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）在本辖区（省、自治区、直辖市）内，医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）临床科室一、二级诊疗科目设置（包括，青光眼、白内障、角膜病、眼外伤、眼底外科、眼底内科、眼肌屈光、眼眶病与眼肿瘤、眼整形、小儿眼科、中医眼科、麻醉科等）、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。 （三）眼科重点专业诊疗技术水平在本省、全国眼科领域学科优势明显；

9、诊疗工作量与质量处于本省、或全国前列。 （四）医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）眼科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急诊诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。 （五）医技科室服务能满足眼科临床科室需要，除了开展一般的常规全身检查项目如：心电图、临床检验、胸片检查等外，能开展眼科专科的特殊诊断辅助检查（至少包括，验光检查、眼底血管造影检查、眼压、视野、眼部超声波、超声生物显微镜（UBM）、眼部光学相干断层成像检查（OCT）、视觉电生理检查、眼病理检查等），并有质量控制。相关专业技术水平与质量在本省（自治区、直辖市）眼科领域优势明显。,二、科学规范的医院

10、内部管理机制 （一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 （五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物获得优先合理使用。 （六）控制公立医院特需服务规模。,三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社

11、区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 （二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障，开展专科医师培训。 （三）根据传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 （四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 （五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 （六）在基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。 （七）根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据

12、报送工作，数据真实可靠。,四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 （三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 （四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 （五）合理进行应急物资和设备的储备。 （六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。,五、临床医学教育 （一）教学师资、设备设施符合医学院校

13、教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。 （二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 （三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 （四）开展继续医学教育工作情况。 （五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。,六、科研及其成果 （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费，有眼科学实验室，具备开展基础与临床研究的条件，拥有先进的科学研究设备，有完善的实验室管理制度。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三）医院有将研究成果转化为实践应用的激励政策，并取得成效。 （四）依法取得相关

14、资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。,第二章 医院服务,一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理,第二章 医院服务,核心条款3条 2.3.2.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。 2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医

15、务人员投诉，及时处理并答复投诉人。,第二章 医院服务,第二章 医院服务,第二章 医院服务,第二章 医院服务,一、预约诊疗服务 （一）实施多种形式的预约诊疗服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 （三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。,第二章 医院服务,二、门诊流程管理 （一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。有急危重患者优先处置的制度与程序。 （二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 （三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。 （四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 （五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。,