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1、骨科患者的疼痛及护理,疼痛概述,1995年 美国疼痛学会主席James Campbell 提出将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征； 2000年 、2001年 欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出“消除产痛是患者的基本权利”； 2002年 第10届国际疼痛学会（IASP），与会专家达成共识“慢性疼痛是一种疾病”。,从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患者有 陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权。,主要内容：,1.什么是疼痛？ 2.疼痛的分类有哪些？ 3.疼痛程度如何评估？ 4疼痛对生理的有哪些影响？ 5.如何治
2、疗疼痛？ 6.如何术后镇痛？ 7.如何进行疼痛的护理？,疼痛的定义,疼痛:与实际的或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。 三个特征： 疼痛是个体身心受到侵害的危险警告。 疼痛是一种身心不舒适的感觉。 疼痛常伴有生理、行为和情绪反应。现代医学认为：疼痛本身就是疾病，而不能仅仅把疼痛当成一种症状去看待。也就是说，疼痛应该是患者所说的那样，而不是医护人员认为应该是怎样。,疼痛的含义,痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑 痛反应：指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、
3、血压升高，出汗、骨骼肌收缩等。是机体的重要保护机能。,疼痛是个体在身、心两方面同时经历的感受,身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。如手指切割伤。 心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害。如失去亲人引起忧郁和伤心。 1979年国际疼痛研究协会成立，1995年将疼痛称为人体的第五生命体征，是人的主观感觉，病人的主诉是疼痛程度的金标准。,疼痛发生机制,各种刺激作用于机体受损部位组织释放致痛物质作用于痛觉感觉器痛觉冲动沿传入神经传导到脊髓丘脑大脑皮质疼痛,丘脑束,网状束,疼痛由能使机体组织受损伤的伤害性刺激所引起，是一种对周围环境的保护性适应方式。其形成机制包括周围神经机制和中枢神
4、经机制两个方面。,感知,调节,传导,转换,疼痛发生机制,receptor sensory n. CNS motor n. effector organs,疼痛的分类,按程度分,微痛：似痛非痛，常与其他感觉复合出现，如痒、酸麻、沉重，不适感等。 轻痛：疼痛局限，轻微。 甚痛：疼痛较重，出现疼痛反应，如心跳加快、血压升高等。 剧痛：疼痛较重，痛反应强烈。,按性质分,刺痛：锐痛或快痛（浅表痛） 位于体表或粘膜（角膜和牙髓最敏感）,灼痛：慢痛或钝痛（深部痛 内脏、关节、韧带、骨膜痛,定位明确 痛觉产生迅速 消失也快 无明显情绪反应,定位不明确 产生也慢 难以忍受 有强烈的情感色彩,酸痛：,感觉定位差
5、痛觉难以描述 较强的情绪反应,按原因分,1、创伤性疼痛 因暴力导致骨关节损伤所产生的疼痛，属于急性疼痛。 2、病理性疼痛 因损伤、感染、结核等使机体的骨和关节发生某种病理性改变，如骨关节的化脓性感染、结核、骨肿瘤、运动系统慢性损伤等。 3、心因性疼痛 也称为精神源性疼痛，是由妄想和幻觉引起的。如截肢患者的患肢痛，在肢体被截除之后，患者总感觉肢体像未截除一样疼痛。,按急缓分,急性疼痛:发病急、疼痛持续时间不长，在短时间或经处理而消失的疼痛。如创伤、手术、急性炎症、心肌梗死等。 慢性疼痛：发病缓慢、疼痛持续一个月以上或超过正常治愈时间，或疼痛缓解后数月至数年又复发者称为慢性疼痛，如慢性腰腿痛、晚期
6、癌症痛等。,急性疼痛是警讯,但要治的是疾病 慢性疼痛本身是疾病,所以要治的是疼痛,按解剖部位分： 头痛、肩痛、上肢痛、胸痛、腹痛、腰背痛、下肢痛、肛门、会阴痛等。,什么叫牵涉痛?,牵 涉 痛,某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。多发生于内脏缺血，机械牵拉，痉挛和炎症。例如阑尾炎的早期，疼痛常发生在上腹部或脐周围；心肌缺血或梗塞，常感到心前区、左肩、左臂尺侧或左颈部体表发生疼痛；胆囊疾患时，常在右肩体表发生疼痛等。,疼痛程度的评估法,1. 文字（语言）描述评定法 （VDS) 2.视觉模拟评分法（VAS) 3.数字评分法（NRS） 4.面部表情测量图（FES
7、）,世界卫生组织疼痛分级(语言描述评分法）,0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛),无痛,有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响,疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药,疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药,视觉模拟量表,0-10数字疼痛强度量表,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,极度疼痛,没有 疼痛,面部表情测量图,疼痛对生理的影响,1、精神情绪变化2、内分泌系统3、循环系统4、呼吸系统5、消化系统6、凝血机制7、其他,疼痛控制的标准,1.将疼痛控制在什么以下呢？2.各种患者的疼痛控制标准是否应该统一呢？,癌症疼痛三阶梯止痛的标准,要求达
8、到夜间睡眠时，白天休息时，日间活动和工作时无痛。即三个“3”的标准1、0-10数字评估法评估疼痛程度32、24小时内爆发痛3次3、24小时内需要解救药3次,对癌性疼痛止痛的目标是无痛 对手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛程度5时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医生 当疼痛程度6时，护士应该报告医生使用有效止痛药。,常用治疗方法,1.药物治疗 （1）解热消炎镇痛药 常用阿司匹林、吲哚美辛栓、布洛芬、双氯氛酸钠等。 （2）麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶、芬太尼等 （3）催眠镇静药 地西泮 、硝西泮、艾司唑仑等。 （4）抗癫痫药 苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。 （5）抗忧郁药
9、丙咪嗪、阿米替林等,2、神经阻滞 3、椎管内注药 4、痛点注射 5、针灸疗法 6、推拿疗法 7、物理疗法 8、经皮神经点刺激疗法 9、心理疗法,癌症疼痛治疗,癌症是多发病，70%晚期癌症病人都有剧烈疼痛。 癌痛三阶梯疗法 基本原则：1.根据疼痛程度选择镇痛药物2.口服给药，一般以口服给药为主3.按时服药，根据药理特性有规律 的按时给药。4个体化用药，应根据具体病人和疗效给药。,术后镇痛的四个历程,1.上世纪70年代前治疗不足阶段 肌注度冷丁是主要治疗方法2.上世纪80年代到90年代硬膜外吗啡镇痛的时代3.上世纪90年代后PCA时代4.当今多模式镇痛.超前镇痛.和PCA时代,术后镇痛,术后疼痛是
10、人体对手术伤害刺激后的一种反应，它所引起的病理生理改变能影响术后恢复，导致呼吸、泌尿及心血管系统的并发症。因而越来越引起人们的重视。 1.术后镇痛最常用的药物有,1.第一阶段 轻度疼痛时，选用非阿片类镇痛药，代表药物是阿司匹林。也可选用胃肠道反应轻的布洛芬和对乙酰氨基酚等。 2.第二阶段 在轻、中度疼痛时，单用非阿片类镇痛药不能控制疼痛，应加用弱阿片类药以提高镇痛效果，代表药物为可待因。 3.第三阶段 选用强阿片类药，代表药物是吗啡。其选用应根据疼痛的强度（如中、重度癌痛者）而不是根据癌症的预后或生命的时限。常用缓释或控释剂型。 4.辅助用药 在癌痛治疗中，常采用联合用药的方法，即加用一些辅助
11、药以减少主药的用量和副作用。辅助药有：（1）弱安定药，如地西泮和艾司唑仑等。（2）强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等。（3）抗忧郁药，如阿米替林。,止痛方法有哪些,1）药物止痛 三阶梯止痛方法 第一步-非麻醉性：芬必得、诺福丁、达宁、曲马多 第二步-弱麻醉性：可待因、强痛定、 第三步-强麻醉性：度冷丁、吗啡 给药时间：疼痛发作前给药 及时评估：给药2030分钟后 疼痛原因未明确禁止使用 护理活动安排在药物显效时间内 2）物理止痛：冷、热、按摩、推拿等 3）针灸止痛-神经性疼痛 4）经皮神经电刺激疗法（TENS）-慢性疼痛,WHO推荐的癌性疼痛三阶梯疗法,1,2,3,非阿片类,弱阿片类 1阶段,强阿
12、片类 12阶段,最痛,无痛,阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化用药,镇痛方法,（一）硬膜外镇痛：通过留置的硬膜外导管单次或持续给药。常用吗啡，吗啡可透过硬膜外腔进入蛛网膜下腔，作用于脊髓后角的受体。 不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿储溜和呼吸抑制。 （二）病人自控镇痛：这项技术是近十年提出的按需镇痛概念与微电脑技术相结合而发展起来的。即在病人感到疼痛时，可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。,PCA常见不良反应及处理,镇痛效果不佳 呼吸抑制 血压下降 恶心、呕吐 尿储留 睡眠障碍和镇静 双下肢麻木 皮肤受损,PCA的护理,评估患者的基本情况 认真交接班
13、 掌握PCA的使用、参数设定、药物特性 指导患者正确使用PCA 确保PCA正常运行 PCIA(静脉PCA）使用单独的静脉通道 定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果 防止感染 防止并发症 PCEA（硬膜外腔PCA)者拔管注意事项,如何进行疼痛的护理？,疼痛患者的病例 患者张某，主诉右肩部及右上肢间歇性疼痛 测T36.2,P76次/分，R21次/分BP100/64mmHg. ，痛苦呻呤。 诉右肩部及右上肢间歇性疼痛。,疼痛的评估方法,询问病史：认真听取主诉 观察和体格检查：注意生理、行为和情绪反应 阅读和回顾既往病史 使用疼痛评估工具,患者疼痛的观察,疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的程度 疼痛
14、的急缓 疼痛的诱因、缓解因素 疼痛的伴随症状 疼痛时患者的表情、体位及姿势 重要生命器官功能的观察,疼痛病人的护理评估,主诉：部位、性质、程度、时间、影响、支持 身体运动情况： 静止不动无目的的乱动保护动作规律性或按摩动作声音：呻吟、喘息、尖叫、哭泣病人控制疼痛的模式评估疼痛程度.,1、去除疼痛的刺激因素,抬高肿胀部位 有绷带、石膏固定的患者要注意血运情况 检查患者的姿势和体位 指导患者有效咳嗽、咳痰 主动耐心与患者交谈 倾听患者述说 医护人员为患者进行操作时动作轻柔，解释耐心，态度和蔼。,术后疼痛对机体的影响,心血管系统 呼吸系统内分泌系统消化、泌尿系统免疫系统凝血系统影响康复进程,患者的错
15、误理解,一个好患者应勇敢面对并承受手术所引起的疼痛，不应抱怨 疼痛只是术后一种较常见的症状 镇痛以后会影响医生评估患者病情的精确性，还是忍忍吧 我现在不想使用镇痛药，因为我想留到以后再用 镇痛药物会成瘾 镇痛药物会有副作用,Pain,疼痛患者的心理护理,1）减轻患者的心理压力 建立信赖关系 鼓励表达 尊重行为反应 2）分散注意力 参加活动 选听音乐 有节律的按摩 深呼吸 想象 松驰法,放松疗法,4个基本成份 安静环境 舒适位置 淘空一切杂念 精神劝说 进行性放松具体步骤 在安静的环境中确保位置舒适 闭上眼睛作深和慢的呼吸 呼吸逐渐减慢 吸气时紧张肌肉，呼气时放松，交替进行 Bensons放松
16、集中于呼吸，每次呼气时重复一个词,健康教育的内容,什么是疼痛 手术后疼痛会对机体带来什么不利影响 帮助患者采取正确的态度对待疼痛，患者有权享受术后无痛的经历 如何表达自己的疼痛程度、性质、持续时间和部位 告知病人或家属镇痛泵的作用 自我缓解疼痛的方法：放松、想象、分散注意力 家属的重要性,长期使用止痛药会成瘾吗？,学到了什么？,也许在有些姐妹看来，疼痛的护理只是一个抽象的概念，因为大多数人认为止痛只有靠药物，而药物的使用只是医师判断，我们只是正确执行医瞩就行。但我认为护士只有正确认识疼痛的危害，才能在自己的工作中发现和观察，才能够给医师提供有价值的病情资料，这正是自我价值的体现，赢得尊重。我们每个人都或多或少的体验过疼痛带来的感受，甚至伤害，通过今天的了解，我们更应该关心患者，并且运用自己丰富的知识帮助他们使患者对我们产生更多的信任和依赖。,
