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1、股骨粗隆间骨折术后康复国内治疗进展,上海交通大学附属第一人民医院 康复医学科 瞿强,一、定义：,是股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折,生物力学,1874年Merkel发现了股骨距这一特殊结构80年代戴克戎等对股骨距的解剖结构进行了研究，发现了股骨距与股骨上段的三束骨小梁构成了一个合理的负重系统，股骨距有加强股骨颈基底部的作用。,流行病学特点,骨折年龄高峰、 男：7080岁， 女：6080岁50岁以上年龄组男女髋部骨折分布比为：1.33，粗隆间骨折与股骨颈骨折分布比为1:1.151。,股骨矩的位置,股骨距是位于小粗隆深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板 进一步研究发现其有其独特的三维结构在
2、股骨上段的承载功能中具有特殊意义。,手术与术后康复的理论基础,如何消除剪力、扩大压缩应力，是股骨粗隆间骨折后手术与术后康复重要的指导基础 临床实验证明，纯压缩应力可促进骨折愈合。,相关的治疗策略及康复治疗,保守治疗：严重内科疾病或无法耐受手术 1、股骨髁上或胫骨结节牵引 适用于有希望下地行走的患者 2、短期皮牵引或穿戴丁字鞋 对于根本无法行走的患者,保守治疗的缺点,1、有文献表明即使进行了一定的康复治疗干预措施，相对高的功能障碍和并发症还是不可避免的会出现 2、长时间卧床引发的坠积性肺炎，是老龄股骨粗隆间骨折致死的主要原因之一 3、康复治疗受限：患肢主要行股四头肌等长收缩和足踝关节屈伸活动,手
3、术治疗,外固定支架创伤小，手术时间短，出血少，适用于高风险的年老体弱者,外固定支架术的不足,1、避免不了外固定器所固有的力臂长、钢针外露；体外携带不便；固定针松动、退出；针道感染等缺点。 2、其将骨折远近端的股骨干和肌肉筋膜同时固定于不同水平，术后膝关节屈伸活动易受限，大腿外侧螺钉周围组织粘连、肌肉萎缩,髓外固定系统,多枚拉力螺钉 1、组织相容性好，耐腐蚀、抗磁性及有更高的抗疲劳能力 2、此内固定强度低，仅适用于稳定型骨折。,解剖锁定板螺钉与钢板锁定后的成角稳定性高，颈干角保持不变，避免了髋内翻的发生，内固定效果相当可靠，允许患者术后进行早期康复，可满足非负重下的肢体活动需要,解剖锁定板的不足
4、,1、作为一个牢固的髓外固定，没有加压滑动作用，在巨大的负荷下的可能：或骨头松动或钢板松动断裂 2、对于严重粉碎性骨折、骨质极度疏松和固定欠佳的患者应适当延后康复治疗及下地负重的时间,动力髋螺钉DHS,1、有加压和滑动双重功能，其优点是抗弯强度大 ，有研究表明其抗弯强度达到280kg 2、 DHS现已成为治疗稳定型粗隆间骨折的金标准 3、对稳定型骨折可以早期负重行走,动力髋螺钉的不足,1、不是所有的骨折类型都适合。对于不稳定型骨折尤其内侧皮质骨缺损、粉碎或移位，早期负重时产生的内翻应力，反而造成钉板断裂、弯曲、甚至是髋内翻畸形。 3、偏心的钉板结构有其相对不稳定性，抗旋转能力弱，骨质疏松及骨量
5、欠佳的患者不能提供螺钉足够把持力，在剪切力大的状态下，有一定的螺钉切出率的风险。,经皮微创加压钢板PCCP,1、在DHS的基础上研制出的具有DHS的所有优点，微创的植入方法，创伤小，出血少 2、头颈内固定角度的主螺钉，角度和旋转稳定性好 3、允许患者术后早期活动，部分或全部负重锻炼,经皮微创加压钢板PCCP,术后失败率及再次手术率减少 有文献表明对于不稳定性骨折PCCP与髓内钉系统的PFN同样具有优势 PCCP具有成为粗隆间骨折的金标准的潜力,髓内钉系统,Gamma钉 1、具有拉力、滑动和抗旋转三重功能 2、将髋部应力能传递到股骨干，承力点为股骨干中轴，力臂缩短后符合生理负重力线，这对于不稳定
6、粗隆间骨折具有重要意义,Gamma钉的不足,1、Gamma钉外翻角较大，形成了三点负重，应力集中于与钉弯曲部相接触内侧皮质和钉尾部的外侧皮质，易导致股骨干骨折 2、股骨头颈内为单根拉力螺钉，其把持力相对较弱，抗旋转作用不足，因此不宜过早负重活动，但不影响早期功能锻炼。,股骨近端髓内钉PFN 复杂的粉碎的骨折 不稳定的骨折 反斜骨折,股骨近端髓内钉（PFN）的优点,1、在Gamma 钉基础上进行的改良，在股骨近端的拉力螺钉上方增加了枚达到抗旋转稳定性，并将锁孔改为椭圆形，允许纵向滑动，最大限度地减小应力集中，降低股骨干骨折的发生率。 2、手术时间短、术中失血量少、切口长度小，全身并发症、切口并发
7、症发生率及术后可早期活动髋关节及下地负重,股骨近端髓内钉（PFN）的不足,1、对于身材矮小的中、老年妇女，其股骨颈较短、较细，可出现枚螺钉置入困难 2、“Z”字效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚承受抵抗压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透股骨头,PFNA的设计,主钉设计与髓腔解剖形态达到最佳匹配 主钉6外展角，便于从大粗隆顶点置入，空心主钉，置入方便 螺旋刀片抗旋转和成角稳定，增强锚合力，提高抗切出能力,PFNA的优点,1、是AO组织近期经过20多万例PFN的临床验证，设计出的与股骨解剖更加理想匹配的髓内固定系统。 2、适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用于不
8、稳定型骨折及合并骨质疏松 3、可牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转 防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形及内植物切出股骨头等并发症,PFNA的优点,4、螺旋刀片作为最大特点，其刀片芯的直径是逐渐增加的，在固定过程中压紧松质骨，减少骨量的丢失，能提高螺旋刀片的锚合力，对于骨质疏松患者尤其有利 5、其牢固的髓内支撑作用，允许患者术后早期离床进行康复治疗甚至是步行。目前临床应用得到一致的认同，但尚无长期随访报告。,关节置换,有助于患者术后迅速恢复功能 减少力学风险和内固定物相关风险 但股骨粗隆间骨折期行人工假体置换术尚存争议，需慎重考虑,术后康复治疗及其影响因素分析,1、康复治疗介入时
9、间开始功能锻炼时间越早，功能恢复越好。 有研究表明应根据患者的年龄、骨质疏松程度、手术方式及愈合情况来决定其适合的康复治疗 2、年龄 老年患者的年龄不仅对患者的手术方式产生影响，同时对于术后康复也是一个很重要的干扰因素 ，研究分析表明随着年龄增大，患者治疗后髋关节功能恢复水平明显下降,术后康复治疗及其影响因素分析,3、手术类型不同的手术方式与材料都会对于术后的康复治疗起到相当程度地指导与影响。 4、负重量与时间 对于患肢早期负重必须持谨慎而客观的态度，原则上只要疼痛能耐受，就可以扶拐或在助行器下站立、平衡杠内站立、行走。但必须明确下床站立与负重练习，以及弃拐步行之间的时间结点和顺序的重要性,谢谢 各位的聆听,
