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1、从指南到临床 冠心病的二级预防 成都市第二人民医院心血管内科,张文勇,遵义医学院成都附属医院 成都市心血管介入中心,2015.5.30,众多明星人物死于心肌梗死,2004王均瑶,2005 古月,2005高秀敏,2007侯耀文,2008刘德一,一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerotic heart disease,指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞狭窄，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）
2、。,“冠心病”是人类健康第一杀手,WHO统计第一位死因就是冠心病,我国冠心病负担沉重，以人为本，改善冠心病患者临床预后意义重大,中国心血管病报告 2013,中国缺血性心脏病患病率,2002-2011年城乡居民冠心病 死亡率变化趋势,中国缺血性心脏病患病率合计为7.7,冠心病死亡率总体上呈上升趋势,缺血性心脏病患病率（ ）,RCA,LAD,LCX,冠状动脉粥样硬化的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破裂/ 血栓形成,急性心梗,无临床症状,心血管死亡,吸烟, 高血压,高血脂， 糖尿病, 年龄等,稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,心血管事件,稳定斑块VS易损斑块,急性冠脉综合征（AC
3、S）的分类,冠心病临床分型,无症状性心肌缺血型（隐性冠心病） 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病 猝死型,二、冠心病常规治疗,1、药物治疗 2、心脏介入术（PCI） 3、心脏搭桥手术（CABG）,1、冠心病的药物治疗,溶栓药物治疗（AMI） 硝酸酯类药物的常规治疗药物 抗血小板和抗凝药物治疗 受体阻滞剂的应用 ACEI CCB药物的治疗 强化调脂治疗：他汀类药物 其他中药等,2、心脏介入（PCI）治疗,PCI介入治疗是用心导管技术疏通狭窄，甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注，是心肌血流重建术中创伤性最小的一种治疗方法。临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），其后还发展了
4、冠状动脉内支架（Stent）植入术。,PTCA procedure,Coronary stent,a metal tube, coil or continuously connectedelement formed as a cylinder which is designed to keep the dilated artery open.,Stent Placement,急性下壁心肌梗死,3、心脏搭桥手术,是取病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，
5、改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。,Cardiac Bypass surgery,三、冠心病的二级预防,冠心病二级预防： 就是指对已经患了冠心病（心肌梗死）的患者经过医生紧急治疗后，就进入了预防再发病阶段-冠心病的二级预防。 二级预防的目的：预防心血管事件再发生。,冠心病二级预防的必要性,冠心病二级预防的紧迫性,20世纪90年代GRACE研究：ACS接受PCI提高一倍，接受药物治疗包括抗血小板、他汀、ACEI、B-block等有所提升 ERUOASPIRE I、II、III：冠心病危险因素明显上升，吸烟、肥胖、糖尿病明显增加，高血压控制情况不容乐观。血脂异常控制率并未下降。 我国
6、的情况：危险因素的现患率（吸烟率51.7%，高血压63.4%，糖尿病46%，血脂异常40.5%）高于欧美国家，在复发的ACS患者中，吸烟率仍为50%。指南推荐的药物在各级医院使用均有不足，尤其是基层医院。,冠心病二级预防 ABCDE,四、冠心病二级预防的主要措施,Aspirin、 ACEI、 ARBS Betablocker、 Blood Pressure、 BMI Cholesterol、 Cigarette、 Chinesemedicine Diet、 Diabetes、 Decavitamin Education、 Exercise、 Emotion,非药物干预 戒烟/控制体重/合理饮食
7、/运动/ 健康教育/情绪 药物治疗 降脂/抗血小板/控制血压/糖尿病治疗/ACEI/-阻滞剂,1.非药物治疗,医患沟通,认知,危险因素认知,药物治疗认知,改善？,健康教育,康复治疗,冠心病的认知,症状的识别和处理,家属CPR,冠心病康复病房,非药物治疗：戒烟,吸烟加速既有冠心病的进展、增加新的损伤,戒烟是冠心病患者的强效措施,2.血脂管理 GREACE研究：阿托伐他汀平均剂量24mg/d显著降低冠心病患者主要ASCVD风险,P=0.0021,P=0.0017,P=0.0011,P=0.034,P=0.0001,P=0.0032,P=0.021,GREACE为随机对照研究，入选1,600例LDL
8、-C100mg/dL（2.6mmol/L）的冠心病患者，随机给予阿托伐他汀10-80mg/d（平均24mg/d）或常规治疗，平均随访3年。主要终点：总死亡率、冠脉死亡率、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、充血性心衰、血运重建和卒中。,相对风险下降,Athyros VG,el al.Curr Med Res Opin. 2002;18(4):220-8.,使LDL-C水平降低 至少50%,2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化心血管疾病风险胆固醇治疗指南,不同他汀药物降胆固醇幅度,指南强调：,长期使用 ASCVD不设定基线水平 不设定目标值 年龄75岁应中效他汀 对亚裔或有出血性卒中患者，应谨慎
9、强效他汀（Ib） 个体化方案,3.控制高血压,随着基线风险水平增加，降压治疗使心血管绝对风险下降幅度也相应增加,结论：不管基线心血管风险水平在哪个层次，在相对风险方面降压治疗提供相似的保护作用，但是随着基线风险增加，心血管绝对风险的下降幅度也相应的增加。,2014年8月柳叶刀荟萃分析BPLTTC（Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration）,指南推荐血压管理是冠心病防止的重要部分,稳定性冠心病的高血压患者血压控制目标,达标,4.血糖控制,糖尿病是冠心病事件的独立危险因素，是冠心病的等危症，严重影响预后 严格控制血糖可降低M
10、I后死亡率（DIGAMI Trial） ACCORD/ADVANCE/VADT等并未显示获益 HBA1C7%（ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南2006） 个体化干预目标（ACC/AHA2011 update）,5.抗血小板治疗,阿司匹林：冠心病抗血小板的基石,氯吡格雷在二级预防中的作用,冠心病抗血小板治疗,阿司匹林：所有非禁忌症患者，75-150mg 终身服用 氯吡格雷：ACS或PCI术后联合：12月 阿司匹林不耐受患者：替代治疗 替格瑞诺：强效速效抗血小板治疗，所有中高危患者应该使用,6.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）, 扩张血管降低了心脏前、后负荷 抑制醛
11、固酮的合成，减轻钠水储留 改善心肌重塑 抑制了AMI心肌细胞调亡 抑制了交感神经的过度激动,ACEI用于心梗后治疗的循证医学证据,早期干预试验 （发病时间24-36h),SAVE(EF40%) AIR(临床心力衰竭) TRACE（室壁运动评分 EF35%）,晚期干预试验 （发病时间48h）,CONSENSUS II GISSI 3 ISIS 4 CCS-1 SMILE,总死亡率,ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南（2011 update）,ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药 ARB仅作为ACEI不能耐受的替代,Circuration.2011 Nov29；12
12、4（22）：2458-73,2013.1. circuration,7.-阻滞剂,心率减慢，心肌收缩力下降，血压下降，降低心肌氧耗、增加冠脉血供 增加心内膜下缺血心肌血液再分布 改善心肌能量代谢 缓解心绞痛 抗心律失常,降低心肌梗死后再梗率、猝死率、心脏死亡率和总死亡率,-阻滞剂的应用,无ACS或心功能不全的冠心病患者，趋于保守 有循证医学证据的药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 滴定使用，尤其是在心肌梗死患者,2006指南,2011指南,总结,冠心病二级预防是改善预后的重要手段 生活方式干预（戒烟、减肥、运动、教育等） 危险因素的治疗（降压、调脂、控制血糖等） 抗血小板抗凝治疗（ASA等） 预防心衰和心脏性猝死（ACEI、ARB、B-受体阻滞） 根据具体临床情况制定个体化治疗方案,THANKS！,
