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1、,急性心肌梗死的药物治疗内涵,刘玉辉,1. 定义,即心肌缺血引起的所有大小的坏死均应定义为心肌梗死 ，它是血液灌注供与求平衡失调的结果 。重新修订心肌梗死的定义。对心肌梗死新定义的科学与社会意义的评价，将在病理学、生物化学、心电图检查、影像检查、临床试验、流行病学和公共政策等方面进行。,标准,检测到心肌坏死的生化标志物（最好是cTn）升高超过参考值上限（URL）99百分位值并有动态变化，同时伴有以下一项心肌缺血的证据：缺血性症状、ECG提示新发的缺血性改变（新发的ST段变化或左束支传导阻滞LBBB）、心电图提示病理性Q波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失。,深度标准,突
2、发的心源性死亡（包括心脏停搏），通常伴有心肌缺血的症状、新发ECG缺血性改变或LBBB和（或）经冠状动脉（冠脉）造影（或尸检）证实的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前；（3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍，则定义为与PCI相关的心肌梗死；（4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同
3、时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则定义为与CABG相关的心肌梗死；（5）病理检查时发现急性心肌梗死。,分型,心肌梗死分为5型：1型：自发性心肌梗死，由于原发的冠状动脉事件如斑块破裂等引起的心肌缺血；2型：心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压等；3型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高或新的LBBB，但未及采集血样之前就死亡；4型：与因缺血性冠脉事件而进行的PCI相关的心肌梗死；5型：与因缺血性冠脉事件而进行的CABG相
4、关的心肌梗死。其中，1型为经典的心肌梗死；2型在诊断时需要结合患者的具体情况，治疗主要针对原发疾病，而不是盲目地进行介入治疗；3型的危害最大，死亡率高，需要加强全民教育，特别是对高危患者要加强一级和二级预防；4型又分4a和4b两个亚型，4a型为PCI操作相关的心肌梗死，4b型为尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死；4型和5型实际上都是手术操作相关的并发症，但在实际工作中无法完全避免。,心电图,ECG改变一直是诊断心肌梗死以及判断梗死部位和梗死面积的重要手段，新的定义也对心肌梗死的ECG改变作了部分修正。心肌缺血的心电图改变定义为：新发生的ST段抬高在V2V3导联0.2 mV（男性）或0.
5、15mV（女性）和（或）其他导联0.1 mV；两个相邻导联新出现的ST段压低0.05 mV和（或）在R波为主或R/S1的两个相邻导联T波倒置0.1mV。陈旧性心肌梗死的心电图改变定义为：V2V3导联的Q波宽度0.02秒或呈QS型，或在I、II、aVL、aVF或V4V6导联Q波或QS波宽度0.03秒且深度0.1 mV。在以往的心肌梗死定义中，“后壁”一词是指比邻隔面的左心室基底段，在新定义中已不再使用，建议使用“下基底部”。新的定义还建议，对于下壁心梗患者应同时记录右胸导联（V3R、V4R）以明确是否合并右心室梗死。需要强调的是，ECG发生ST-T改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死，
6、最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高。,影像学,新的定义指出，一些影像学检查技术如超声心动图、放射性核素心室造影、心肌灌注显像（MPS）、磁共振成像（MRI）、心脏正电子发射断层显像（PET）和计算机断层扫描（CT）等在诊断心肌缺血和急、慢性心肌梗死方面扮演着越来越重要的角色。在急性期心肌标志物尚未升高时，影像学技术能检测到室壁运动异常等情况，这有助于心肌梗死的诊断并发现心肌梗死的并发症。在恢复期，影像学在评价左室功能方面十分有用，并能确认是否有存活心肌，对制定治疗策略有一定的指导意义。超声心动图是一项具有良好空间和时间分辨率的实时成像技术，在评价心肌厚度和静息运动等方面具有优势，有助于鉴别
7、多种非缺血性急性胸痛，如心包炎、心肌炎、瓣膜性心脏病、心肌病、肺栓塞和主动脉夹层等，还可发现急性心梗的并发症，如游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂或缺血引起的二尖瓣反流等。放射性核素成像技术虽然不能发现小灶心肌梗死，但仍是目前惟一直接评价心肌细胞活性的检查手段。心血管系统MRI具有高质量的空间分辨率和良好的时间分辨率，已成为评估心肌功能的标准方法，但在评价急性病症时由于费时较长而较少应用。,病理学,在病理学方面，心肌梗死定义为缺血时间过长导致的心肌细胞坏死。细胞坏死定义为细胞凝固和（或）收缩带的坏死。根据面积将心肌梗死分为显微镜下梗死（局灶性坏死）、小面积（30%左室心肌）梗死。心肌梗死的分期
8、在病理学上可分为急性期、愈合期和陈旧期，而临床上则分为进展期（6小时）、急性期（6小时7天）、愈合期（7天28天）和陈旧期（29天）。应当注意，根据临床和心电图确定急性缺血事件的时间，与根据病理学确定急性心肌梗死的时间并不一定相同。 总之，ESC、ACC、AHA、AHA和WHF共同制定的这一新的心肌梗死定义突出了心肌细胞的坏死、心肌梗死的病因诊断以及心肌梗死新知识的应用，在鉴别诊断更具有临床实用性。新定义为心肌梗死流行病学调查、临床研究、公共卫生政策制定以及临床实践等提供了一个更为精确且全球统一的心肌梗死定义，具有重要的意义和价值。,高血压 高血脂 高血糖 高尿酸 高c反应蛋白 男性 女性绝经
9、后 吸烟 饮酒 吸毒 高龄,血管壁,血管壁,内膜损伤 斑块纤维帽,内膜,外膜,肌层,纤维帽,物理 外伤 手术 介入 化学 药物 病毒 细菌 自身 疾病 外部 外力,高血压 高血脂 高血糖 高尿酸 高c反应蛋白 男性 女性绝经后 吸烟 饮酒 吸毒 高龄,稳定性,纤维帽的厚度,脂核的大小,剪切力的高低,血管壁,血管壁,血管壁,血管壁,纤维蛋白,红细胞,血小板,凝血因子,炎性细胞,血管壁,血管壁,1.LDL透过内皮细胞深入内皮细胞间隙，单核细胞迁入内膜，此即最早期。 2.Ox-LDL与巨噬细胞的清道夫受体结合而被摄取，形成巨噬源性泡沫细胞，对应病理变化中的脂纹。 3.动脉中膜的血管平滑肌细胞（SMC
10、）迁入内膜，吞噬脂质形成肌源性泡沫细胞，增生迁移形成纤维帽，对应病理变化中的纤维斑块。 4.Ox-LDL使上述两种泡沫细胞坏死崩解，形成糜粥样坏死物，粥样斑块形成。对应病理变化中的粥样斑块。,硬化的条件,1 内膜损伤。2 有形成斑块的因素。3 有细胞因子及炎性因子参与。,斑块的稳定性,1 脂核的大小和容积、形成的速度。2 纤维帽的厚度3斑块受的剪切力的大小4炎性因子的参与性,梗死,1 斑块破裂2 凝血瀑布的激活 3 缺血的形成,如上面的图示,AMI的治疗方法,1 手术治疗（CABG）冠脉搭桥术 2 介入治疗（PTCA、摩屑术、碎吸等）3 药物治疗（多药物联合）治本+治标 治本包括溶栓、解除危险
11、因素、减小及稳定斑块。治标就是想一切办法降低心肌氧耗。中心问题是尽一切可能减少心肌的坏死，最大程度的保存存活的心肌。首先考虑血管再通，其次再考虑姑息治疗。,溶拴治疗（静脉和动脉）,血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）。纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白（原），包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。同时，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节该过程，活化的纤溶酶受-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶过度激活。1.非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶 2.特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为人重组t-PA（rt-PA，阿
12、替普酶），已用于临床的t-PA的突变体有瑞替普酶（r-PA），兰替普酶（n-PA）和替奈普酶（TNK-tPA）等。,再通的临床目测指标,2小时内胸痛消失或大部消失2小时内经典导联ST下降50%以上2小时以内有溶栓性心律失常酶峰前移,血管再通溶栓后的效果,严格抗凝,1阿司匹林： 抑制血小板聚集的作用：是通过抑制血小板的环氧酶，减少前列腺素的生成而起作用，有剂量依赖性,325,0,TXA2,PGI2,肝素,：（1）对凝血酶的抑制作用；（2）对凝血活性因子Xa ( FXa) 的抑制作用。两者都依赖于肝素的戊糖结构与抗凝血酶 (AT ) 的结合。普通肝素与低分子肝素有6大不同：,血栓素合成酶抑制剂,血
13、栓素合成酶抑制剂，就是奥扎格雷这一类的，能抑制TXA2生成，因而具有抗血小板聚积和扩张血管作用。动物实验表现，静脉给药能降低血浆TXB2水平，Keto-PGF12/TXB2比值下降，对不同诱导剂所致血小板聚集均有抑制作用。,血栓素合成酶抑制剂,华法林,本品为间接作用的抗凝剂，抑制维生素在肝脏细胞内合成因子、。通过维生素作用，肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为-羧基谷氨酸，后者与钙离子结合，才能发挥其凝血活性。本品的作用是抑制羧基化酶。 作用区间较小，不易把握。,斑块稳定剂,他汀类药物(statins)是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，此类药物通过竞争性抑制内
14、源性胆固醇合成限速酶(HMG-CoA)还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面(主要为肝细胞)低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低。他汀类药物还可抑制肝脏合成载脂蛋白B-100，从而减少富含甘油三酯AV、脂蛋白的合成和分泌。,1 对内皮功能的影响 内皮型一氧化氮合酶(eNOS)mRNA水平和蛋白质水平 2 他汀类药物和炎症 能够调节炎症过程，抑制炎症细胞因子，趋化因子和黏附分子的表达，降低C反应蛋白(CRP)的水平。 3 他汀类药物和斑块的稳定性 他汀类主要通过减轻单
15、核巨噬细胞浸涧，抑制巨噬细胞及平滑肌细胞(SMC)合成，分泌MMPs，减轻斑块内炎性反应。 4 抑制血小板聚集和抗血栓形成 间接通过增加内皮NO的产生和生物利用来抑制血小板的聚集，不依赖于血浆胆固醉水平。 5 肾脏保护作用 6 他汀类药物对慢性心力衰竭有益的证据,治标药物治疗的核心及路径,降低心脏的前负荷,硝酸酯类药物共同的主要机制是引起血管平滑肌舒张。硝酸酯使平滑肌舒张的机制主要通过生物转化释放NO，而起到扩血管的作用。NO通过激活鸟苷酸环化酶增加细胞内环鸟苷酸（cGMP）含量、降低Ca2浓度等途径，产生各种药理作用。,硝酸酯治疗心肌缺血的机制： 降低氧耗量： 扩张静脉，前负荷下降，室壁张力减小，氧耗量下降； 扩张动脉，降低后负荷，氧耗量下降。 增加氧供： 扩张冠状动脉：改善冠状动脉痉挛；扩张偏心性病变血管；开放冠状动脉侧支循环；显著降低血管阻力，增加冠状动脉血流量； 减少静脉回流：心肌灌注主要依赖舒张期的冠状动脉血流。心肌灌注压=ADP-LVEDP，（ADP：动脉舒张压；LVEDP：左室舒张末期压力）。静脉回流减少，使LVEDP降低，因此心肌灌注压增加，心肌血流量增加。 利尿剂,降低心脏后负荷,控制血压是一项艰巨的任务： 钙离子拮抗剂：三类：硝苯地平，异博定，地尔硫卓较大剂量的硝酸脂类 血管转换酶抑制剂及血管转换酶受体阻止剂,控制心率的本质意义,
