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1、自然流产科普知识讲座,上海市第一妇婴保健院 鲍时华 2011.03.05,妊娠分期,妊娠40周,妊娠12周末：早期妊娠,第1327周末：中期妊娠,第28周以后：晚期妊娠,什么是自然流产?,自然流产通常是指妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而自然终止者。,早期流产 发生于妊娠12周前。 晚期流产 发生在妊娠12周至不足28周。,自然流产的发病率,10%-15%,危害性,自然流产发生的机率随着妊娠丢失次数的增加而增加。第一次流产后，再次流产的概率是11%-13% 第二次流产后，再次流产的概率13%-17% 第三次流产后，再次流产的概率高达80%,复发性流产：连续2次或两次以上在怀孕28周前的自
2、然流产者。 复发性流产：发病率高达1%-5%；严重影响女性的生殖健康和婚姻家庭的幸福。,自然流产的病因,遗传因素,内分泌因素,生殖道感染,生殖道解剖异常,免疫因素,血栓前状态,其他因素,流产病因筛查流程,复发性流产临床病例诊治分析,复发性流产的病因及相关因素非常复杂，除上述因素之外，仍有少数病因不明，称为原因不明性复发性流产。 不同病因导致的复发性流产不仅在治疗上因人而异，而且预后差异也很大。 染色体异常导致的流产尚无有效的治疗方法，仅能进行产前遗传学咨询与诊断，预后最差，再次妊娠成功率仅为20%左右； 子宫解剖异常导致的流产有效治疗后足月妊娠率可达到80%左右； 血栓前状态和免疫因素导致的流
3、产的治疗成功率约达90%； 感染因素和内分泌因素导致的流产预后最好, 妊娠成功率达90%以上。,黄*，安徽黄山人，34岁，三次自然流产 第一次：2006年03月孕60+天，见红，B超示：有孕囊，无胚芽，无胎心，行清宫术。 第二次：2007年01月孕74天，B超示：有孕囊，无胚芽，无胎心，行清宫术。 第三次：2008年09月孕50+天，发现怀孕即黄体酮保胎，无任何症状，75天B超示：无胎心，无胚芽，行清宫术。平时不容易怀孕，现避孕至今。 月经史：欠规律，14，4-6/35-50天，量少，无痛经，LMP:2009-3-11 生育史：30岁结婚，0-0-3-0 既往史：否认有内分泌疾病，否认接触化学
4、制剂，否认家族性遗传疾病，非近亲婚配，无高血压，糖尿病史。母有糖尿病史。 体检：肥胖，多毛，黒棘皮症。妇检：未见明显生殖道畸形。,病例一,病例一,辅检： 免疫指标，感染因素均阴性 宫腔镜检查：未见异常 月经第三天性激素水平异常（LH和T均明显高于正常值） 血胰岛素：增高 BMI：29 盆腔B超：一侧卵巢有12个以上直径为29mm的卵泡。诊断：多囊卵巢综合征 治疗： 生活方式调整 高雄激素血症的治疗达英-35 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 促排卵治疗来曲唑 黄体补充。 结局：孕37+1W剖宫产一女婴，3200g，Apgar评分10分,病例二,叶*，浙江温州人，三次孕中期自然流产，二次人工流产第一次：
5、2005.6-2005.11 孕5个月+20天 无征兆突然宫缩频繁，检查发现羊膜囊已经掉到阴道内。卧床，输硫酸镁，半小时后自然流产，产程2-3小时。第二次：2007.2-2007.6 孕5个月+8天，满三个月的第一天，出现一次宫缩。此后每天宫缩次数逐渐增多，每次时间长度也在增加，服中药+多力玛，无明显效果，后输硫酸镁及服用舒喘灵，但宫缩情况一直不能抑制，3天后破水，流产。第三次：2008.10-2009.1 孕4个月+10天 怀孕后基本卧床，2个半月时感觉好像有一次宫缩，入院输硫酸镁及服用舒喘灵，后宫缩不明显，住院3个月的时候感觉有腹部紧的情况，4个月+10天无征兆破水。月经史：规律，初潮：1
6、2岁，每次经期天数：28，平均月经周期天数：7 月经量、颜色、腹痛情况：正常，LMP：2009-5-25 生育史：25岁结婚，0-0-4-0,病例二,辅检： 狼疮，糖蛋白，叶酸，CA125抗原，抗磷脂抗体，抗核抗体等，均无异常。 妇科常规检查，包括白带常规、支原体、衣原体培养、TCT、B超、阴道彩超，发现宫颈糜烂III度，有白细胞，其它无异常。 输卵管碘油造影及宫腔镜检查均未发现异常。 宫颈扩张试验提示：宫颈口松弛。 盆腔B超：孕12W B超：宫颈长度25mm，宽度32mm，漏斗形。诊断：宫颈机能不全 治疗：宫颈缝扎术（孕14周） 结局：孕36周拆除宫颈缝扎线38+2W自然分娩一男婴2870g
7、评分：10分,病例三,房*，浙江宁波人，35岁，三次自然流产。第一次怀孕：2007年孕60天左右，医院检查发现：无胎心，无胚芽，行清宫术。 第二次怀孕：末次月经：2008年6月20日，2008年7月30日阴道有少许流血，8月5日阴道流血多些，B超示有孕囊，胎芽原始心管搏动，服黄体酮和中药，流血更多，复查B超，发育正常，继续黄体酮保胎，吃到8月28号阴道流血才停止，9月9日阴道流血，B超示胚胎停止发育，人工流产。 第三次怀孕：末次月经是2009年2月14日，2009年4月1日B超只有16*9mm囊区，形态规整，其内未见卵黄囊、胎芽及原始心管搏动。孕酮为71.34nmol/L, 口服和针剂黄体酮，
8、复查B超23*20mm孕囊，形态规整，其内见卵黄囊，点状胎芽及原始心管搏动,孕酮190.84nmol/L，继续黄体酮保胎，4月21日复查B超28*13mm囊区，形态规整，其内未见胎芽及原始心管搏动,于囊区旁探及范围约24*11mm无回声区，内透声好，4月22日进行人工流产。月经史：规律,14岁初潮，5-7/28-30，无痛经，量中。 生育史：0-0-3-0,病例三,妇检：未见异常。 辅检： 内分泌正常 无感染因素 无生殖道无畸形 ANA，ENA，ASAb，EmAb均阴性 抗心磷脂抗体反复阳性，并呈高滴度。诊断：自身免疫型复发性流产 治疗：阿司匹林+强的松/孕后加肝素 结局：LMP:2010-0
9、1-16EDC:2010-10-23孕37+6W剖宫产一女体健。,病例四,黄*，云南昆明人，38岁。月经规律，无痛经，0-0-7-0。 病史：怀孕两到三个月就发现胎死宫内，共有七八次。 月经：规律；妇检：无异常 家族史：父辈和祖辈均有高血压导致脑中风病史 辅检： ABO血型：A型（女），O型（男），RH血型：均为阳性 抗心磷脂抗体：阴性，ANAENA：阴性； 封闭抗体：阳性； TORCH：阴性； 染色体：46XX（女），46XY(男） 宫腔镜：宫腔正常，输卵管通畅 内分泌激素：正常； 血糖+胰岛素：正常； 甲状腺激素：正常。,病例四,辅检： 血小板聚集率：持续增高。 D-D聚体：持续增高。 子
10、宫动脉：孕前孕后高阻力诊断：血栓前状态 治疗：孕前服用阿司匹林孕后低分子肝素+阿司匹林 结局：2010.10月剖宫产一健康女婴3440g，无畸形，评分10分。,病例五,陈*，安徽人，36岁，共自然流产四次，平时月经规律，无痛经。06年11月孕45天无胎心，自然流产，未清宫 07年8月孕64天B超见胚芽未见胎心，清宫 08年3月服用孕激素类药、中药和复合维生素，基本卧床，孕64天B超未见胚芽，一天后完全流产，未清宫 09年2月主动免疫，孕49天有胎心，但血小板聚集率高，拒绝服用阿司匹林，孕9周无胎心，清宫辅检：女方血型：B型，RH血型：阳性，内分泌激素正常、自身抗体阴性，TORCH阴性，夫妻染色
11、体正常，支原体和衣原体阴性、血凝和血小板聚集率正常，生殖道无畸形。封闭抗体阴性。诊断：同种免疫型 治疗：主动免疫（孕前主动免疫两次，孕后主动免疫两次）+阿司匹林 结局：于2010年7月份剖宫产一女，重2860g，体健，无畸形。,病例五,争议： 习惯性流产可能与夫妇HLA抗原的相容性有关，在正常妊娠过程中夫妇或母胎间HLA抗原是不相容的，胚胎所带的父源性HLA抗原可以刺激母体免疫系统，产生封闭因子。 母胎界面的自然杀伤NK细胞增多。 有免疫抑制能力的调节性T细胞下降。可能治疗机制：诱导封闭抗体产生 调节T淋巴细胞亚群比例 下调NK细胞活性。,病例六,杨*，怀孕两次，每次有胎心至无胎心。 月经史：
12、欠规律，周期长，量少。 生育史：0-0-2-0 既往史：有抑郁病史，常年服用抗抑郁药，孕前停药。 其他：无殊 体检：乳房溢乳。 辅检：第三天激素PRL高，复查仍高。 治疗：溴隐亭 结局：足月分娩一健康男婴,病例七,卢*，38岁，浙江绍兴人，自然流产5次。平素月经规律，无痛经，0-0-5-0。 第一次怀孕，3个月做B超：孕囊不规则，仅有50天大小，无胎心，胚胎发育不好，做了清宫术， 第二次怀孕：有胎心至无胎心，50天左右就停止发育。 第三次怀孕：有胎心，50天左右就停止发育， 第四次怀孕：孕50+天，无胎心，见红，清宫术，绒毛染色体：非整倍体。 最后一次怀孕：绒毛染色体47，XY，+15。 辅检
13、：夫妻染色体、心磷脂系列、精子抗体、子宫内膜抗体、淋巴毒试验均阴性，内分泌，老公精液化验都没问题。支原体阳性，治疗转阴。 诊断：胚胎染色体异常。 治疗：第三代试管婴儿。 结局：正在准备怀孕中。,常见染色体异常导致流产概率分析,46, XY, t( 5; 15) 或46, XX, t( 4; 7) 平衡易位携带者生殖细胞在减数分裂时可形成18种配子, 与正常配子结合后形成18种合子, 其中仅1种正常, 1种为平衡易位携带者, 其余均为异常而导致流产、死胎或畸形儿的出生。45, XX, der(14; 21)( q10; q10) 非同源罗伯逊易位携带者 只有1/6的可能性产生正常的后代，1 /6
14、机会生育表型正常的易位携带者, 4 /6机会导致流产、死胎、生育畸形儿。45, XY, der(22; 22)( q10; q10) 同源罗伯逊易位携带者 理论上没有产生正常后代的可能性。46, XY, Yp + 或46, XY( y 18 ) Y 染色体多态性主要表现为大Y或小Y, Y18即为大Y, Y22即为小Y,病例分析总结,病例病因明确，治疗比较成功 仍有不少患者同时可能存在多种原因 建议有复发性流产病史的患者，在孕前最好要进行全面的流产病因筛查，且检查项目要尽可能覆盖相关因素。 对因治疗，综合治疗 加强孕期随访,孕前注意事项,有家族性遗传病的育龄夫妇，加强孕前检查和遗传咨询。 有生殖
15、系统发育异常的育龄女性，孕前需纠正生殖系统解剖结构。 月经不调或伴有其他内分泌疾病的女性，及时治疗恢复正常后再备孕。 避免生殖道感染，注意个人和性生活的卫生。 避免反复的人工流产、宫腔、盆腔操作，防止内膜受损、宫腔粘连、宫颈松弛、生殖道感染盆腔炎等发生。,孕前注意事项,避免接触某些有害的化学物质（如砷、铅、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等）和物理因素（如放射线、噪音及高温等； 改变不良生活习惯，避免接触或尽可能少接触不良环境因素：吸烟、饮酒，甚至吸毒；过多饮用咖啡； 改变不良工种：嗓音和振动； 避免焦虑、紧张、恐吓等严重精神刺激；,早孕期注意事项,忌滥用药 忌接触有害物质 忌感染,忌烟酒 忌大补
16、 坚持服用叶酸,医生要做的努力,妇科医生工作重点：加强患者的孕前和早孕期指导。 计划生育工作者的工作重点：不仅是如何做好人流和药流，更重要的是加强避孕指导，避免非意愿妊娠的发生而引起的反复宫腔操作； 产科医生工作重点：不仅是剖宫产，而要加强自然分娩的宣传力度，避免越来越多的疤痕子宫出现。 遵守循征医学原则，辩证对症治疗，切勿乱用药、滥用药。 及时收集整理临床疑难病例，了解流产发病的新动向，发现问题，解决问题，掌握流产治疗的新进展,共同努力,患者和临床医生在流产前期检查和后期治疗上要互相配合，大家都需要足够的 耐心、信心 、决心！才能赢得再次妊娠的成功。,谢谢大家！,个人网站：http:/ 门诊时间：每周一、三、四、五上午,
