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1、贫困户信息采集表贫困户信息采集表一、基本信息一、基本信息家庭住址： 省 _ _市（州）_ _县（市、区） _ _乡（镇、街道办事处）_ _村 自然村（组）联系电话： 开户银行： 银行账号：A17 识别标准（单选）：国家标准 A18 贫困户属性（单选）：一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户A19 是否军烈属： 是 否 A19 是否低保家庭户： 是 否二、家庭成员信息二、家庭成员信息序号A1 姓名A2 性别A3 证件号码A4 与户主关系A5 民族A6 政治面貌A7 文化程度A8 在校生情况A9 健康状况A10 劳动技能A11 务工情况A12 务工时间（月）A13 是否现役军人A14 是否参加大病医疗
2、保险务工企业名称联系电话三、致贫原因三、致贫原因A22 主要致贫原因(单选): 因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足A23 其他致贫原因(最多选两项): 因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足四、收入情况四、收入情况A39 工资性收入（元）A42a 计划生育金（元）A42e 生态补偿金（元）A40 生产经营性收入（元）A42b 低保金（元）一类0三类0A42f 其他转移性收入（元）A41 财产性收入（元）A42c 五保金（元）A43 生产经营性支出（元）A42 转移性收入（元
3、）A42d 养老保险金（元）五、生产生活条件五、生产生活条件A24 耕地面积（亩） A28 是否通生产用电 A35 主要燃料类型 柴草A24a 有效灌溉面积（亩） A29 与村主干路距离（公里） A36 是否加入农民专业合作社 否A25 林地面积（亩） A30 入户路类型 泥土路A37 有无卫生厕所 有A25a 退耕还林面积(亩) A31 住房面积（平方米） A38a 是否危房户 否A25b 林果面积（亩） A32 是否通生活用电 A38b 危房等级 A26 牧草地面积（亩） A33 饮水是否困难 A27 水面面积（亩） A34 饮水是否安全 六、帮扶责任人六、帮扶责任人序号姓名性别隶属关系政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间是否第一书记联系电话七、易地搬迁户需求七、易地搬迁户需求A44 是否搬迁户（单选）：是 否A45 搬迁方式（单选）：行政区整体搬迁自然村（村民小组）整体搬迁 建档立卡贫困户个别搬迁A47 安置方式（单选）：集中安置 分散安置A48 安置地（单选）：县城安置 乡镇安置 村内安置 村外安置 县外安置A49 搬迁可能存在的困难（可多选）：缺乏资金 搬迁后找不到工作 搬迁后生活没着落 其他填表人： 联系电话：户主签字：填表日期：2017 年 11 月 28 日
