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1、提高血管穿刺的安全性,ASA2017知识更新 Franklin Chiao,1背景,建立血管通路对于医疗安全至关重要。虽然有文献报道了患者可见的静脉数量以及困难血管置管患者的相关特征，但是临床医师除了个案报道和临床经验之外对血管的特征知之甚少。血管通路技术对血管置管起到了重大的帮助作用。很多医疗人员缺乏利用血管通路技术置管的经验。在众多新技术中，超声和红外线技术有助于降低并发症，提高安全性。本文的目的在于探讨新方法和技术以建立血管通路，从而提高安全性并降低风险。 这里提到的动静脉置管相关并发症不仅包括置管失败，还包括置管本身。例如置管次数、置管时间、失败率、患者疼痛程度，以及更严重的并发症包括
2、血栓、感染、血肿、液体外渗和较低的患者满意度。一些安全改进措施包括设计改进使导管能够留置更长的时间也包括提高导管输注速率，以及添加抗生素涂层等。本讨论还包括中心导管。超声技术能测量导管与血管的大小。导管与血管大小的比例是减少血栓和液体外渗的重要因素之一。如：液体外渗的危险因素包括静脉/导管比小于2以及使用高渗溶液。,2基本概念,要为学员设计一个降低风险提高安全性的计划，尤其是对置管困难的患者。运用一些技术可以增加血管的可视性。学习超声引导下增加血管可视性的技术，学员需要学习相关知识，其中包括超声波相关的基础物理学知识。届时将会讲解常见的影像表现和相关技术，还会讨论红外线物理技术以及相关安全原则
3、。最后会有一个案例讨论。 学员将会比较超声和红外线技术的原理和临床应用，从而提高置管成功率和降低并发症。还要掌握超声引导下的置管技术，还会了解不同的超声设备。还将学会鉴别不同血管、神经、脂肪、以及肌肉的超声图像。此外还会参与一个讨论，关于如何改善超声图像、患者体位、探头位置、穿刺点，以及导管放置时实时观察导管末端并辨别解剖标志。,3技术的循证学优劣,血管通路技术的优点包括减少并发症，提高穿刺成功率和减少穿刺次数。与此同时，经济效益显著。因为护士、医师和相关工作人员需要花费大量的劳动和时间来进行穿刺，甚至有时在穿刺时需要全身麻醉。 根据FDA的警示，全身麻醉对于小儿具有一定的神经毒性风险。然而在
4、为小儿进行中心静脉穿刺置管时常需全身麻醉。实际上使用这些设备的风险很小，因为它们没有辐射。主要的费用来源于培训以及购买这些设备。,4高效降低风险的人口学因素,困难血管置管的危险因素包括肥胖、低龄、深色皮肤、亚洲人或黑人。现已开发出评分系统用于评估何时使用血管通路技术，如：困难静脉通路（DIVA）评分系统。,5血管与导管大小的比例,正如我们所知道的，导管在血管中阻碍更多血液流动时，血栓形成和导管堵塞的风险增加。有时使用多个较小管径的导管比使用一个或两个大管径导管更安全。 有证据表明，三根22Ga.导管的流量等同于一根18Ga.导管，两根22Ga.导管的流量大于一根20Ga.导管。,6红外线技术,
5、红外线技术对降低置管失败率方面发挥了重大作用。一项研究表明应用红外线技术可以提高静脉可视化程度。Chiao和同事在一项随机前瞻性试验中研究了768例手臂血管，发现平均每条手臂都有两条额外的静脉，并且静脉数量随着年龄的增长而增加。 另外有研究表明使用红外线技术可以减少特定患者的置管相关风险。我们对115例新生儿的PICC置管进行研究。发现使用红外线技术辅助置管的成功率是单纯置管成功率的3.05倍。置管时间、成功率、置管次数均有所改善。 一项关于165例血友病患者的研究表明：红外线技术有助于对穿刺困难的血友病患者进行静脉切开。应用红外线技术可以减少困难静脉置管的发生率（从92%降至76%）。并且在
6、同样穿刺次数的情况下，应用红外线技术也可以降低患者的疼痛。,7超声技术,超声技术是研究最多、应用最广泛的血管通路技术。在60例三次静脉置管失败和有静脉置管困难病史的患者中，使用超声引导下穿刺和常规穿刺的比较发现：成功率分别为97%和33%，穿刺时间为13分钟和30分钟，穿刺次数为1.7次和3.7次，患者满意度为87%和57%。 对于中心静脉穿刺置管，研究人员对比了431例根据体表标记定位和326例通过超声定位进行中心静脉置管的患者。发现使用超声定位减少42%的穿刺次数，一次成功率增加了26%。 对于动脉穿刺置管，超声引导技术同样也能提高安全性。通过对30例患者进行研究，其结果表明超声引导组穿刺
7、成功率为100%，触诊标记组穿刺成功率为80%。一次穿刺成功率分别为67%和20%，平均穿刺次数分别为1.3次和2次，此外，超声引导组比触诊标记组用时更少。 证据表明：示踪穿刺针设备的研究处于早期阶段，并且具有研究前景。,8血管穿刺的传统辅助技术,从历史的角度看，一些早期的辅助穿刺技术着力于提高血管充盈，如战争时期使用的弹性绷带（以及类似的工具）。Rhys Davies抽血器的原理类似。还有一种真空装置，可以在30秒内使血管内压力提高到100mmHg，但在60s之后容易发生瘀斑。21例患者的穿刺成功率为90%，平均穿刺时间为38秒。 透视法是一个比较有趣的技术。在熄灯的房间里，透视装置置于穿刺手臂的背面，开启透视装置照亮血管。它对婴幼儿有作用，但是可能有发热、不适和烧伤的风险。 多普勒也是一种安全有效的辅助穿刺置管的工具。通过挤压前臂并扫描最大回声，可以定位静脉。在试验中发现，24例受试者的手臂中，有23例可以辨认出最粗的静脉。 血管通路技术正在不断创新。静脉穿刺指示器就是其中之一，它通过测量压力的变化来引导静脉导管的置入。,关注长海麻醉，一直获取新知,
