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1、2012 慢性心衰规范化治疗新观点慢性心衰规范化治疗新观点研究结果显示，与通常的临床评估相比较，动态监测 BNP/NT-proBNP 对心力衰竭治疗 有益，全因死亡和因心力衰竭恶化再住院率均降低；抗心力衰竭治疗的药物血管紧张素转 换酶抑制剂（ACEI） 、B 阻滞剂等应用和达到的剂量也较大。BNP/NT-proBNP 在心力衰竭 诊断和鉴别诊断、风险分层以及评估预后这 3 个方面应用的临床价值，早已不容置疑。现 在又有一个更为受到关注的问题，即评价心力衰竭治疗效果和提高治疗水平上初步获得肯 定。慢性心力衰竭治疗的步骤，第一步是用利尿剂，第二步用 ACEl 或 B 阻滞剂，第三步是 将 ACEI
2、 和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用。心力衰竭的标准治疗或基础治疗就是指利尿剂、ACEI 和 B 阻滞剂的联合应用。为了达 到更佳的效果，利尿剂应该用至患者体内的液体潴留消失（根据体重评估） ，即处于“于重” 状态。ACEI 和 B 阻滞剂应该达到目标剂量或最大耐受剂量。这样做便使标准治疗达到优化 程度，可称为标准和优先的治疗。如果在标准和优化治疗后，患者的状况仍不能令人满意， 例如临床症状的改善，以及 LVEF、左室收缩末或舒张末的容量、心脏大小，心功能分级或 6 min 步行试验等临床指标的改善不满意。或者心力衰竭的生物学标志物 BNP/NT-proBNP 测定结果不满意，亦即治疗后下降
3、幅度未达到 30-40，或甚至没有下降反而升高。上 述这两种情况或其中一种情况的存在均提示药物治疗效果欠佳，需要进一步加强治疗。采 用更强化的治疗，目前有三种药物可供选择加用，即地高辛、醛固酮受体拮抗剂和 ARB。 根据临床试验提供的证据，可作如下推荐：（1）心功能 NYHA 级患者宜加用地高辛 （DIG 试验） ； （2）NYHA- 级患者可以加用醛固酮受体拮抗剂（RALES、EPHE-SUS 和 EMPHUSIS 试验）或者 ARB，以前者更为适宜。起初的大样本临床试验证实，醛固酮受 体拮抗剂的加用礁标准和优化治疗后 NYHA级患者获益，包括降低全因死亡率 （RALES、 EPHASUS
4、试验） 。晚近的 EMPHUSIS 试验则进一步表明，NYHA 级患者同样 可以获益。螺内酯的合理用法是 10 -20 mg/d，剂量不宜超过 20 mg/d。该药可引起高钾 血症、血肌酐水平升高和肾功能损害。因此在加用螺内酯前要将 ACEI 剂量减半；要调整 利尿剂的种类，如原来应用的是噻嗪类利尿剂，此时宜改为袢利尿剂如呋塞米；还要测定 患者血钾的水平，5.0 mmoliL 时方可使用。加用螺内酯后仍需定期监测血钾、肌酐和肾 功能。慢性心力衰竭治疗中通常应首先使用利尿剂，主要为袢利尿剂如呋塞米，使液体潴留消 除，患者处于“干重”状态。第二，接下去第二步应用的药物，国内外指南推荐 ACEI。这
5、是 因为 1991 年第一项应用 ACEI 治尿剂和地高辛的基础治疗下加用卡托晋利，并证实与安慰 剂对照组相比，卡托普利组使全因死亡率的风险显着降低达 25， 。CIBis 试验是一项 头对头比较先用 ACEI（依那普利）再加用 B 阻滞剂，与先用 B 阻滞剂再加用 ACEI 这两种 方案对慢性心力衰竭患者治疗效果的临床研究，结果证实，这两种方案在获益程度上并无 显着差异。而且，轻中度心力衰竭患者的亚组分析表明，先用 B 阻滞剂患者获益更多，且 可使心脏性猝死显着降低。心力衰竭心脏性猝死的防治研究似也支持先用 B 阻滞剂。研究 表明，作为慢性心力衰竭主要机制的心肌重构，主要由于肾素-血管紧张素
6、-醛固酮系统 （RAAS）和交感神经系统的过度兴奋。而这两个系统的激活和过度兴奋并非同时发生，而 是交感神经系统兴奋在前，继尔 RAAS 兴奋。既然如此，先于 ACEI 之前应用 B 阻滞剂是 一个好的选择。综上所述，先用 ACEI 或先用 B 阻滞剂，其实都是可以的。临床实践中应视具体情况来决定。倘若患者血压偏高，心率偏慢，并无心房颤动或其他快速性心律失常， 先用 ACEI 较为适宜。B 阻滞剂的首先使用，适合那些心力衰竭伴明显交感神经系统兴奋、 心率快、合并快速心室率的心房颤动或其他心律失常，以及基础病变为冠心病的患者。临 床上观察 B 阻滞剂应用的剂量是否适当，其标准是清晨静息心率降至
7、55 - 60 次min。B 阻滞剂在各种临床试验中均证实可显着降低心力衰竭患者的全因死亡率和猝死率。但 伊伐布雷定则不是，因此伊伐布雷定对心力衰竭患者的疗效不如 B 阻滞剂，当然，也就不 能完全取代 B 阻滞剂，其作用需在应用 B 阻滞剂基础上才能得以发挥出来。此，伊伐布雷 定目前在心力衰竭治疗中的评价和地位大致如下：（1）该药是心力衰竭治疗可能有效的药 物，即有可能使患者病死率降低和预后改善；（2）可以成为心力衰竭标准和优化治疗方案 的基本成员，也可以在进一步强化治疗中发挥作用；（3）适用于不能应用 B 阻滞剂的患 者，或不能达到目标剂量或最大耐受剂量的患者，此时如患者心室率明显较快（如7
8、0 龀 min） ，可以加用伊伐布雷定，并逐渐递增剂量，使心率降至 55 -60 7jr/min。ARB 可以完全代替 ACEI 吗？如果在数年之前，回答肯定是否定的。因为 ACEI 被视为 慢性心力衰竭治疗的基石，其地位不可动摇，不用 ACEI 是难以接受的。但是因为 ACEl 主 要不良反应咳嗽发生率在亚洲人群中较高，心力衰竭患者由于年龄大，常有肺淤血，有的 伴有慢性阻塞性肺病，以致咳嗽的发生率更高，一般认为可以达到甚至超过 30。二是自 本世纪以来，应用 RAAS 阻滞剂治疗心力衰竭的研究，几乎均应用 ARB，笔者以为 ACEI 还是应该作为优先选择，多年来这样做并无不妥。但对于直接和优
9、先应用 ARB 的方式，笔 者以为也并无不当，这样的做法既不必去反对，也不要积极提倡，可由医师视具体情况酌 情作出决定。慢性心力衰竭病理生理机制的分析支持 RAAS 阻滞剂应用大剂量的观点。心力衰竭的 病理机制是心肌重构，而 RAAS 和交感神经系统的过度兴奋则是导致心肌重构的主要机制。 然，为了有效和充分阻断 RAAS，逆转有害的病理生理过程，延缓或阻断心力衰竭的进展， 应用 ACEI 或 ARB 需要有较大的剂量。可见，心力衰竭治疗中 ACEI 或 ARB 采用大剂量 （目标剂量或最大耐受剂量）的做法是有据可依的。简言之，慢性心力衰竭治疗中 RAAS 阻滞剂要达到大剂量，至少在相当大一部分
10、患者中是不容易做到的。正因为如此，从事心 力衰竭临床工作的医师中有一种共识，即 ACEI 或 ARB 小至中等剂量仍然对患者有益，其 剂量并不必须达到目标剂量。这是与 B 阻滞剂应用不同的。笔者以为这样的认识并无不当， 但如患者可以耐受，还是应尽量达量达到目标剂量。2010 欧洲 ESC 和美国 ACC/AHA 均对心力衰竭非药物治疗指南作了修改，将 CRT 推荐 用于 NYHA级患者。不过，进一步研究是需要的。临床应用时不仅仅根据对象，NYHA 纽患者：LVEF 很低（20或至少25）和心室显着非同步化（QRS 波达 150 ms 或伴 有 LVBB） 。 （重庆合川区人民医院 作者：曹优文）
