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1、新生儿感染的防治,南宁市妇幼保健院新生儿科 张树英,新生儿感染的概况,全球每年有160万新生儿死于感染性疾病。 发达国家：先天畸形、早产儿、呼吸、窒息我国：感染、呼吸、窒息、早产儿 ；发展中国家，新生儿院内感染的发生率比发达国家高320倍；我院2010年：（肺炎51例，败血症23例，21）。,新生儿感染的危害：危害健康，增加痛苦，增加医疗成本；衡量NICU质量的重要指标；引起早产儿其它疾病如胆汁淤积综合征、贫血、ROP、BPD、 PVL等的诱因和导致死亡的重要原因；影响患儿的远期预后（体格、智力等）,新生儿易感的内在因素：根本原因：免疫系统未发育成熟；胎龄越小，免疫系统越不成熟。,1、免疫功能
2、： 1）B细胞及其免疫球蛋白：IgG：人体血清免疫球蛋白的主要成分，占70-75%；调理作用；中和毒素；中和病毒；在机体抗感染过程中起重要作用；,出生时新生儿体内的IgG均来自母亲， 但与胎龄相关，足月儿出生时 高于母亲的5%10%，胎龄越小， IgG水平越低；生后3 个月开始合成，3-5 岁接近成年人水平。,母体中的一些特异性IgG抗体，如百日咳、 麻疹和风疹等抗体，可转运到胎儿。非IgG抗体如G杆菌的抗体（大肠杆菌抗体）不能透过胎盘屏障， 新生儿易患G杆菌感染。静丙从人体血液提取，主要成分为IgG及少许IgA。,IgM：是高效能的抗生物抗体，杀菌、溶菌、促吞噬和 凝集作用比IgG 高500
3、- 1000 倍，新生儿首先产生IgM ；在自身（自身免疫性疾病）或外源性抗原（如宫内 感染时）刺激下产生低亲和力、 低特异性的抗体。女婴的IgM水平比男婴高30%（男婴感染高于女婴）,IgA： 分血清型和分泌型两种血清型IgA可介导调理吞噬作用；分泌型IgA（SIgA）是粘膜的重要屏障，覆盖在鼻、咽、气管、肠和膀胱 粘膜的表面，抑制微生物附着，减缓病毒繁殖，防止病 原体入侵。初乳中含有分泌型的sIgA 。,2）T细胞及其细胞因子：新生儿具有成熟胸腺细胞和原始外周T细胞，但功能不成熟， 形成的肿瘤坏死因子和-干扰素少，分别为成人50%和10%20%；,肿瘤坏死因子：能杀伤和抑制肿瘤细胞；促进中
4、性粒细胞的吞噬， 抗感染；-干扰素：有激活吞噬细胞和抑制病原微生物在细胞内复制的功 能。缺乏不能抵御细胞内病原体如病毒、弓形体、李斯特菌和伤寒杆菌等感染。,3）自然杀伤细胞（NK细胞） 具有自 然溶解某些感染了病毒的细胞（如单纯疱疹病 毒、CMV和HIV）的活性。在新生儿期， NK细胞约占淋巴细胞10%， 且功能低下，导致NK细胞抗体依赖的细胞毒作用 （ADCC）较弱，在早产儿甚至缺失。,4）补体系统：母体的补体成分不能经胎盘转运至胎儿，多数补体在胎儿时期即由胎儿本身合成；新生儿时期，补体C3、C4和C5的浓度仅为成人的50%60%；B因子和备解素为成人35%40%。早产儿浓度更低。,2、新生
5、儿皮肤屏障机能发育不完善：上皮细胞间互相联系不紧密，疏松易脱 落；角化层薄，易受损伤；皮下血管丰富，易成为细菌入侵的门户。,3、其他：（1）喂养与免疫：母乳中含有大量的细胞成分 （吞噬细胞及淋巴细胞）补体、溶菌酶、乳铁蛋白 和免疫球蛋白（ sIgA为主），在新生儿的防御机制 中发挥了重要作用。早产儿不能及时母乳喂养，减少了免疫物质的来 源，尤其 sIgA 的不足易导致呼吸道及消化道染 。,（2）菌丛与免疫： 肠道菌群作为抗原刺激， 可促进免疫系统的 发育与成熟；肠道正常菌丛还具有抑制外来细菌的作用；,胎儿娩出后即进入正常的有菌环境，48小时 后消化道正常菌丛形成； 早产儿因禁食及置于NICU相
6、对无菌的环境 中，使正常的肠道优势菌丛建立延迟，不利于免 疫功能的成熟。,影响新生儿免疫状态的因素：宫内感染：如胎儿在宫内感染风疹病毒、CMV和疱疹病毒， 都会不同程度的影响体液和细胞免疫的发育进程。营养状态：新生儿营养不良时，淋巴组织萎缩，T淋巴细胞 减少，细胞免疫功能下降，抗体产生减少，补体低。 贫血、铁缺乏则白细胞杀菌力减弱；维生素B6缺乏可 导致胸腺萎缩；维生素A、B2、C缺乏则屏障作用降 低，维生素E致免疫功能低下。,喂养情况：母乳中含有大量的免疫因子母乳喂养者感染 率低于人工喂养者。菌丛与免疫：长期禁食，或服用广谱抗生素均不利于免疫 功能的成熟。孕周、体重及免疫：早产低出生体重儿I
7、gG、补体活性与C3水平低下； 细胞吞噬力弱，气管分泌的IgA及溶菌酶少。,新生儿易感的外在因素1、医源性交叉感染：医务人员的手、医疗器械医务人员手污染，洗手制度不严格，患儿多，工 作人员少，工作量大的情况下更为突出；忽视对喂奶用具的清洁消毒，配奶、 包被、毛 巾、光疗箱等护理用具的管理都是院内感染的医源 性因素。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与 物流相互交叉；,2、侵入性操作： 如呼吸机的应用、气管插管、 反复吸痰，洗胃，各种留置通路的建立都增加了皮 肤、粘膜损伤的机会，改变了呼吸道的环境，增加 了感染的机会。3、长期广谱抗生素的应用，造成正常菌群的 紊乱，NICU的新生儿均为高危重
8、症儿，广谱抗生 素的应用比较普遍，抗生素抗菌谱越广，发生菌群 失调的可能性越大，易于招致更具致病性或耐药菌 株的定植。,感染的途径：产前感染：母孕期血内有细菌时可经胎盘感染胎儿；产时感染：胎膜早破、产程延长，细菌上行污染 羊水，或胎儿通过产道时吸入，吞入细菌使胎儿感染 ；产后感染（1）接触传播： 护理人员的手 ，手卫生制度不严格，感染的概率就大；接触患儿的护理用品及治疗器械消毒不严格。,（2）空气传播：是新生儿感染最重要的传播途径之一 空气不流通、温度过高、湿度过大利于微生物繁殖；人员流动过多，带动气流，许多致病微生物附着在 尘埃或飞沫小滴上，污染空气新生儿抵抗力弱 感 染。 （3）血行传播：
9、新生儿皮肤屏障不完善， 角化层薄嫩，易受损伤，皮下血管丰富，易成为细菌入侵的门户。,新生儿感染的特点：败血症和呼吸道感染多见临床症状不典型：体温改变、血糖异常、血气 异常、呼吸改变、喂养不耐、反应低下、体重不长。病情变化快、进展迅速，易恶化。,1、 败血症（1） 早发型（EOS），发生于生后0-7天）；新生儿发病和死亡的主要原因；EOS发生率为1-4 活产儿；ELBW早产儿EOS发生率是正常出生体重新生儿的10倍；,新生儿EOS危险因素：羊膜早破大于1224h；母孕后期有发热和绒毛膜炎病史；出生时Apgar评分低并有抢救史；早产、双胎。,病原学：8090年代发达国家的资料表明败血症的主要病原菌
10、为GBS，大肠杆菌、李斯特菌、凝固酶阴性的葡萄球菌以及假单胞菌；发展中国家，极早（1224小时）发生的败血症主要为母产道内菌丛即革兰氏阴性菌为主，如大肠杆菌、克雷伯杆菌、和少量的GBS；,EOS常见的细菌：革兰氏阴性菌与革兰氏阳性细菌几乎占同样数量；主要病原菌包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、 脆弱拟 杆菌（厌氧菌）， 少见的有李斯特假单胞菌和柠檬酸 细菌属 以及葡萄球菌、绿色链球菌、肠球菌也可引起 EOS，但多见于医院内感染；真菌引起的EOS主要见于早产儿。,（2）晚发型（ LOS ）发生于生后8-90天；正常足月儿社区感染 ；早产儿在NICU发生的感染，医院内感染。NICU大多数LOS发生于VLB
11、W早产儿，美国NICHD （国家儿童保健和人类发育研究所 ）新生儿研究协作 网1998-2000年资料显示：出生3天后，21%的VLBW 早产儿至少发生一次血培养证实的败血症， 感染患儿 的死亡率为17-18%，非感染患儿死亡率为7%。,早产儿发生LOS的危险因素：（1） BW750克； （2）中心静脉插管； （3）延迟肠道喂养； （4）机械通气； （5）早产儿并发症：PDA、NEC、BPD、贫血随中心动静脉置管、静脉营养、机械通气时间的 延长，发生LOS的危险性增加,LOS的病原菌：据美国报道：（1）近50%由凝固酶阴性的葡萄球菌（CONS） 引起；（2）22%由其它细菌引起，包括革兰氏阳性
12、菌 （如GBS、金葡菌、肠球菌等）；与EOS比较，晚 发型GBS 90%由GBS型引起，更容易发生脑膜炎。 且因GBS引起脑膜炎的残废率为20-25%，成活者有 觉丧失、严重脑损伤等严重后遗症 。（3）18%由革兰氏阴性菌引起，革兰氏阴性菌感 染者死亡率为40%，克雷伯菌、假单胞菌、肠杆菌 和沙雷氏菌；,（4）12%为真菌感染（白色念球菌和近平滑念珠菌），真菌感染死亡率为30%；,发病机制：细菌毒素对全身各系统尤其是受累脏器、细胞的直接 毒性损害作用； 各种炎性介质和细胞因子如肿瘤坏死因子、降钙素 原、活化体、血小板活化因子、以及多种白细胞介素等 引起炎性反应和脏器功能损害；在成熟新生儿尤其在
13、重症感染的新生儿中，炎性介 与白细胞因子已成为引起SIRS与MODS的主要病因机制。,临床表现：可表现无临床表现的菌血症、全身感染、肺炎、和/ 或脑膜炎；呼吸窘迫是最常见的表现；其它非特异性表现：激惹、嗜睡、体温不稳定、内环境不稳定、（血糖异常、代酸）循环灌注差、低血压、心率快、黄疸、肝脾肿大等；胃肠道表现：纳差、呕吐、肠梗阻；中枢神经系统感染可表现惊厥、呼吸暂停；严重者可出现感染性休克、DIC，表现淤点、淤斑等。,大多数全身念珠菌感染发生于VIBW早产儿 ， 多发生在出生3周后。早期非特异性表现为主。皮肤念珠菌病可表现为严重广泛的皮肤脱屑；肺部真菌感染可单独发生或为播散感染，表现 为严重肺炎
14、；侵袭性念珠菌病与VLBW早产儿神经系统不良预 后有关，且ROP阈值病变发生率高； 念珠菌可引起脑膜炎和脑脓肿，也可累及肾 脏、心脏、关节和眼（眼内炎）；,实验室检查： 1、细菌学检查（1）血培养：抗生素应用前采取标本；防止血标本污染；血量越大，培养的阳性率越高，一般要 求血量为3ml，最少1ml。 （2）分泌物涂片：在送培养的同时留取体液或分泌物如CSF、痰液、胃液、鼻咽分泌物、脐部脓性分泌物进行涂片找致病菌。,（3）免疫学诊断：用已知的抗体测体内未知的 抗原，包括凝集反应、沉淀反应等方法， 病原学的 早期诊断。（4）分子生物学诊断：近年发展起来的技术， 具有快速、准确的特点。质粒分析、探针
15、、PCR 等；,2、血常规及分类： （1）血常规可见白细胞升高且以未成熟粒细胞 为主，或白细胞降低（5000），中性粒细胞绝对 计数1500。中性粒细胞的减少比增多更有价值但 最初血常规和分类可正常，12-24小时后复查有助于 诊断；（2）血小板减少100109/L,3、 （1） C-反应蛋白（CRP），炎症反应发生后68 小时后即升高， 3648小时达峰值， 炎症控制后 其浓度下降，对诊断有价值，有助于监测治疗的效 果及指导疗程。（2）血沉增快15mm/h（3）血清降钙素原（PCT），细菌感染时，由细菌内毒素诱导产生，出现早于CRP。较CRP和WBC等有更高的特异性和敏感性。0.2ug/L为
16、临界值。,4、其它：（1）高血糖或低血糖、代谢性酸中毒 。（2）较严重的患儿可出现DIC表现（3）脑脊液检查：临床高度怀疑败血症的患儿， 如病情较稳定，应在使用抗生素前进腰穿检查；如病情不稳定，可先 使用抗生素待病情稳定 后进行腰穿检查或在培养及临床证实为败血症后行 腰穿。（4）尿培养，如尿路感染应进行肾脏影像学检查。,（5）在特殊季节，应检查气管内分泌物以明确有 无RSV、副流感病毒感染。（6）伴呼吸系统表现的患儿进行X线检查，新生儿肺炎（尤其是由GBS引起者）可伴原发性或 继发性肺表面活性物质缺乏。（7）LOS疑真菌感染时：相关检查,治疗： 1、抗感染：对症状较轻者和败血症可能较小的患儿，可进行 血常规、CRP、血培养检查，密切观察，等血常规、 CRP结果决定是否用抗生素治疗；如血常规异常或患儿临床表现加重，则可开始经验 性抗生素治疗，选择覆盖引起感染的常见细菌，常用 内酰胺类和氨基糖甙类抗生素；,
