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1、十二指肠空肠旁路术治疗2型糖尿病 (中国首例报告)朱恒梁温州医学院附属第一医院 腔镜外科 2010年3月16日一医院,中国首例十二指肠空肠旁路术治疗2型糖尿病报告,【一般资料】,性别：女年龄：72体重：42kg身高：152cm体重指数 18.18kg/m2。,【主诉】,发现血糖高4年,【病史】,发现糖尿病4年，不规则使用胰岛素皮下注射治疗，控制不佳 1年前因糖尿病足行左脚趾切除术。,【体检】,生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。,【辅助检查】,术前空腹血糖（FBG）值为9.714.3mmol/L餐后2h血糖（2hBG）值为15.822
2、.0mmol/L空腹糖化血红蛋白（HbA1c）为7.68.1%。,【诊断】,2型糖尿病糖尿病足术后,【治疗经过】,于2009年3月30日在我科室行腹腔镜十二指肠空肠旁路术（duodenal-jejunal bypass ，DJB）。,腹腔镜DJB的体位与Trocar,脐孔下10mm，置入腹腔镜；调整至头高较低右侧稍高卧位。右腋中线肋缘下、剑突下偏左、左锁骨中线肋缘下分别取长约5mm、10mm、5mm切口，相应直径的TROCAR穿刺进入腹腔。,9,DJB手术步骤,自幽门下2cm用切割吻合器离断十二指肠起始部 自屈氏韧带以下30厘米处用切割吻合器离断上段空肠 将空肠远侧断端与十二指肠近端端吻合。
3、将空肠近侧断端吻合于空肠断端以下约50厘米处,10,DJB,11,结果,随访至术后40周。术后2周内使用短效胰岛素，用量为早、中、晚各46u，血糖控制情况尚可。自术后3周起改用美吡达（格列吡嗪）片，从早晚各5mg(1片)减少至仅晨服5mg，血糖控制良好。术后16周开始脱离药物，血糖控制良好。术后体重指数无明显增减。与术前不规则使用胰岛素（简称之为“术前期”）相比，术后脱离药物后（简称之为“停药期”），空腹血糖、餐后2h血糖水平明显下降（见表1）。 随访资料似乎提示空腹HbA1c水平有下降趋势，C肽水平有升高趋势，胰岛素水平无明显改变。,12,血糖水平对比,13,讨论,早期的研究发现，伴有肥胖的
4、T2DM患者在接受肥胖外科手术后，血糖得到良好控制，甚至可以完全脱离糖尿病药物；并且，这些患者血糖恢复到正常范围始现于手术后初期，远远早于体重下降，表明T2DM患者在肥胖外科术后血糖恢复正常存在着除了体重下降以外的更重要的原因。这引起了医生们的极大兴趣。,讨论,Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）是目前治疗T2DM最经典也是疗效最肯定的手术方式见图；RYGB治疗肥胖或T2DM，国外已经有40余年历史，国内近几年也有不少报道。 最近几年，通过DJB的动物实验研究，Rubino等认为，经典的RYGB之所以能治疗T2DM，主要是由于小肠特别是十二指
5、肠和空肠上段发生改道而引起了胃肠道激素分泌改变的缘故，并于2008年指出，T2DM或许就是一个小肠外科疾病；DJB才是直接体现治疗机制的手术方式。 DJB可以认为是胃旁路术的改良手术，减少了手术步骤和创伤却有望达到类似的效果。,15,RYGB,16,T2DM外科手术治疗机制尚不明确，可能与手术对胃肠道激素分泌的影响以及由此产生的胰岛素分泌或敏感性改变有关。,17,DJB应用于治疗T2DM或肥胖患者国内尚未见文献报道，国外亦尚不多见。国外文献累计报道了DJB治疗人体T2DM总共数十例. 国内未见报道。 2007年，巴西 Cohen 等 2例 随访9个月,术后第15周时2例患者完全脱离糖尿病药物且
6、血糖控制良好。 2009年，Ramos AC等报道20例,术后6月只有2例病人还需服用口服药物。同年Geloneze B等报道 12例术后24周，只有2例患者仍然需要胰岛素替代治疗。,18,我们的初步研究结果提示DJB治疗T2DM可行、有效，疗效方面与上述报道基本一致。 此外，我们的实践似乎还提示空腹HbA1c水平下降，C肽水平升高，提示手术可能对血糖保持稳态及胰岛功能的改善有帮助，这很可能是术后胃肠激素分泌发生改变，从而使胰岛素分泌或敏感性发生改变的结果。,19,曾经用于治疗肥胖或T2DM的术式，能降低血糖者不少。然而，只有DJB从设计伊始就完全不是为了治疗肥胖，就是为了治疗T2DM而设计，是个真正意义的糖尿病外科手术。因此，笔者认为，DJB的出现有着划时代的意义：将糖尿病外科和肥胖外科划清界限，对于T2DM的外科治疗机制的阐明有极其重大的促进作用。,20,
