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1、二甲检查中对医护人员的提问汇总,三类指标（评价指标） 一、医院服务管理 （一）预约诊疗服务 1、实施多种形式的预约诊疗与分时段服务 （1）专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行分时段的预约诊疗服务 现场检查各科预约及记录要点：医院以公开形式明确承诺各科医生均可实行预约，且分时段预约，询问3位病人及3位医务人员是否知晓。评分标准：0分：未开展预约；1分：部分科室预约；2分：均开展预约，未做到分时段或部分预约但能做到分时段预约；3分：全部按要求。,（三）完善急诊服务,11 落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度 (1) 医务人员能熟知并执行首诊负责制度 现场询问并查看处理患者流程 (4) 转送急危
2、重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救 询问并检查相关资料 要点：检查登记资料，并且通过现场模拟院际、院内各科重危病人转接评价连贯抢救能力,（四）改进住院流程,16 加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务 *(1) 有明确的转科或转院流程，相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循 查制度及转科流程，并询问医务人员 要点：制定转科、转院流程，进行相应培训，医务人员能遵守规定并提出完善意见，随机询问3位医务人员。0分：均不知晓；1分：2位不知晓；2分：1位不知晓，或知晓但与实际流程不一致；3分：均知晓并有改进措施。,17 加强出院患者健康教育和随访预约管理 (3) 医务人员熟知出院管
3、理相关制度 询问医务人员相关制度知晓情况(4) 患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施 询问将出院患者或家属 要点：询问3位患者，了解知晓情况。,（五）医保服务管理,20 保障各类参加医疗保险人员的权益 (1) 医务人员熟悉、知晓医疗保险相关规定 抽查医务人员询问相关规定 要点：抽查临床医生3人询问。,（六）维护患者权益,21 履行告知义务，尊重患者选择权 (1) 制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者，患者有选择的权利 查制度、规范，改进措施 要点：制定相应制度，并且实施过程中有改进措施，询问3位医生如何保证患者选择权。评分标准：0分：均不清楚；1分：有2位不清楚；2
4、分：1位不清楚；3分：均清楚。 （8）评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度 抽查医护人员知悉度,22对医护人员进行知情同意和告知方面的培训 *(3) 有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行 查流程、改进措施，询问医护人员 要点：询问医生知情同意的流程、内容，沟通培训记录。评分标准：0分：不清楚；1分：部分清楚；2分：清楚但流程欠缺；3分：针对流程缺陷或培训方式有改进措施。,24 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰(1) 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰 询问医护人员 (4) 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等） 查
5、规定及具体方法，改进措施 要点：检查具体规定，实地查看，询问医护人员。评分标准：0分：无措施；1分：知晓规定但未实施；2分：部分实施；3分：组织实施并有改进。,二、患者安全目标,（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 29 对就诊患者施行唯一标识管理 (1) 应对住院患者施行唯一标识管理。 查看相关资料，询问护士、患者 要点：抽查三个科室的医生或护士，询问住院患者的唯一标识；查看三个科室的患者，是否使用腕带，有无唯一标识的信息。评分标准：0分：未实施，全部不知；1分：有唯一标识；2分：两人及以上知道，并实施；3分：三人及以上知道，并落实。,( 2) 患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或
6、身份证号码等。 实地查看信息系统 要点：抽查门诊三个诊室，问医生三人和实地查看3位病人就诊。 评分标准：0分：未实施，就诊时未用，全部不知；1分：有可实施的信息系统；2分：两人及以上知道，并实施；3分：三人及以上知道，并使用。 (3) 三级医院和有条件的医院使用条形码管理。 实地查看 要点：抽查三个病区，问医生或护士三人，实地查看3位病人。 评分标准：0分：未使用，全部不知；1分：有条码管理系统，个别科室开展；2分：两人及以上知道并使用，部分科室开展；3分：三人及以上知道，并全院使用。,30 在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份 (1)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有
7、确定患者身份的方法和核对程序。 查看查对制度、病人身份确认制度和查对程序或流程，询问护士、患者 要点：抽查三个病区，查看制度和流程，实地查看3处或问病人实施情况；问护士三人确定患者身份的方法和核对程序。 评分标准：0分：无制度无程序流程，全部不知；1分：有制度有流程；2分：有制度有流程，两人及以上知道，落实方法正确；3分：有制度有流程，三人以上知道，落实方法正确，有检查总结反馈，有持续改进。 (2) 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名。 实地查看，询问相关医务人员、患者 要点：抽查三个部门，实地查看3处或问三位病人，并问3位医生和/或护士。评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分
8、：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人以上知道，落实方法正确。,(3) 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等。 实地查看，询问相关医务人员、患者 要点：查看制度，抽查三个部门，实地查看3处或问三位病人，并问3位医生和/或护士。 评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人以上知道，落实方法正确。 (4) 各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度。 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员 要点：查看各部门查对制度，抽查三个部
9、门，实地查看三位病人，并问3位医务人员（临床1人，医技1人，特检科1人）相应的查对制度。 评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人及以上知道，落实方法正确。,31 健全患者转接登记制度，完善关键流程 (1) 建立关健科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程。 查看相关资料，询问相关医务人员(与实地结合)要点：抽查护理部和相关科室，查看各种患者转接制度和流程，询问3位医务人员（1位医生，2位护士）相应的制度和流程。评分标准：0分：无制度无流程，全部不知；1分：有各种患者转接制度和流程；2
10、分：有制度有流程，两人及以上知道；3分：有制度流程，三人以上知道，并有持续改进。,(2) 重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU。 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员要点：抽查三个科室，查看相应的患者转接制度和流程，分别查看记录单或登记本。问医护人员3人（2个护士，1个医生）。评分标准：0分：无制度无流程或未落实或3人全部不知；1分：科室有制度有流程，部分落实，检查不到位，；2分：有制度有流程，基本落实，有检查，两人及以上知道；3分：有制度有流程，落实到位，有检查总结反馈，有持续改进，全部人员知晓。,32 使用“腕带”作为识别患者身份的标识。
11、(1) 使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。 实地查看 要点：抽查三个病区，实地查看3项操作是否使用腕带识别身份或问医生和/或护士实施方法。 评分标准：0分：未使用腕带；1分：病人有腕带；2分：有腕带，并两人及以上在诊疗活动时使用或回答正确；3分：有腕带，并在诊疗活动时全部使用或全部回答正确；(2) 重点检查重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的“腕带”使用情况 。 实地查看相关科室 要点：抽查三个科室，各抽查3位病人，查看使用腕带情况。 评分标准：
12、0分：未使用腕带，有腕带操作时均未查看；1分：使用腕带，操作时两人及以上未查看；2分：使用腕带，操作时两人以上查看；3分：全部有腕带并操作时查看。,（二）严格执行医嘱,33 在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。(1) 制定并执行医嘱的相关规定。 查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看医嘱处理制度、病房医嘱计算机录入管理制度、医嘱查对制度；问1位医生、2位护士。 评分标准：0分：无制度或有制度，医生护士3人均不知；1分：有制度并两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，并落实；3分：有制度，三人以上知道，并落实。（不具执业资格人员开具或录入医嘱扣1分）,34规范执行特殊情况下的口头医
13、嘱 （1）有口头医嘱的相关管理制度。 查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看执行口头医嘱的相关制度；问1位医生、2位护士。 评分标准：0分：无制度或有制度医生护士3人均不知；1分：有制度并两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，并落实；3分：有制度，三人以上知道，并落实。,（三）严格执行手术安全核查,35 手术患者、手术部位的标识 （1）对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 （2）涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员,36
14、 择期手术术前管理及评估 (1) 有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 (2) 完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱 实地查看，查看相关病历资料 (3) 手术医师均知晓，对执行情况有监督 实地查看，查看资料，询问相关医护人员,37 有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程 (1) 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度 查看相关资料，询问相关医护人员*(2) 严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名 实地查看，查看相关资料，询问相
15、关医护人员(3) 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员,（四）严格执行手卫生规定,38制定手卫生规范，配置有效、便捷设施 (1) 有手卫生管理制度及实施规范 查资料及现场检查要点：查医院的手卫生管理制度，抽查5个科室各1名医生、护士共10名医护人员的手卫生依从性（暗访），并注明依从率。评分标准：0分：无资料；1分：有资料，手卫生依从性30%；2分：有资料，手卫生依从性50%；3分：有资料，手卫生依从性70%。,(3) 对员工实施手卫生
16、规范培训 查资料及询问要点：查看手卫生培训资料，询问3位医务人员。评分标准：0分：未培训；1分：有培训；2分：有培训，2位知晓：3分：有培训，3位均知晓。 *(4) 对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容 查资料及实地查看要点：查看相关PDCA资料，询问相关医务人员。评分标准：0分：未开展；1分：有督查计划、制度，已开展，但很不完善；2分：有督查计划、制度，已实施，开展检查，但无改进措施；3分：有督查计划、制度，已实施，并有总结反馈，持续改进。,39“六步法”洗手的宣教与实施 (2) 医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手，现场考核 现场考核要点：考核医生、护士各1名六步洗手
17、法，以及开关水龙头、擦手方法。如有不正确，可再加考各1名，以较好者为评分。评分标准：0分：1位有4步不正确或2位有3步不正确；1分：1位有3步不正确或2位有2步不正确；2分：2位有1步不正确；3分：2位正确,（五）规范特殊药物的管理,41在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认。 (1) 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字 查看医嘱单，询问护士 1、0分：无签名，全部不知识；2、1分：2人知道3、2分：3 人以上知道4、3分：医嘱上有签名，5人知道 (3) 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 查看相关资料，询问相关医护人员1、0分：无预案，全部不知道；2、1分：2人知道3、2分：3人以上知道4、3分：有预案，5人知道,
