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1、医源性因素对DHS治疗髋部 骨折疗效的影响,王秋根长海医院创伤骨科,术后当天,术后1年,谁的过？,前 言,前 言,近年来，随着社会的老年化及高速高能损伤增多，髋部骨折也日益增多。随着社会的进步和医学的发展，选择手术治疗的人越来越多,前 言,前 言,自上世纪九十年代以来,DHS治疗髋部骨折已作为一种标准术式在临床得到广泛应用，并取得了良好的治疗效果，其已成为比较理想的内固定方法,前 言,前 言,医务人员认识缺乏等医源性问题出现了一些失误和并发症 关系与相应对策,前 言,材料与方法,316例应用DHS治疗髋部骨折 男:190名（60.1%） 女:126名（39.9%） 平均年龄57.4岁（17-9
2、6岁）,材料与方法,股骨粗隆间骨折244例（77.2%）顺粗隆间骨折241例 逆粗隆间骨折3例I型46例,II型124例，III型49例，IV型22例(Evans分类),材料与方法,粗隆下骨折48例（15.2%）(Seinsheimers分类)I型13例 II型24例 III型7例 IV型4例股骨颈骨折24例（7.5%）全部为基底型,材料与方法,平地行走时跌倒74例从床上或 椅上跌下48例 致伤原因 上下楼跌倒89例被单车和摩托车撞倒105例有慢性心血管及内科疾病者237例,材料与方法,随访途径查阅住院病历 门诊复诊 X线随访 信件电话联络门诊预约复查X片 查阅患者X片档案,材料与方法,结 果
3、,316例患者中有258例患者完成随访随访率为81.6%平均随访期18.6个月（12-40月）失误和并发症32例，发生率为12.4%,结果,粗拉力螺纹钉位置欠佳6例 失误 粗拉力螺纹钉过长3例粗拉力螺纹钉过短1例,结果,粗拉力螺纹钉穿破股骨头4例 术后 术后伤口感染3例(不愈合1例) 并发症 下肢外旋畸形2例,结果,顺粗隆间骨折 III、IV型各1例粗隆下骨折1例股骨颈骨折1例,并 发 症,髋 内 翻,(四 例)钢板断裂一例,结果,顺粗隆间骨折IV型1例逆粗隆间骨折3例粗隆下骨折为2例,畸 形 愈 合,结果,并 发 症,粗隆间骨折1例股骨颈骨折2例,骨 不 愈 合,结果,并 发 症,参照董纪元
4、等评定标准：优 157人 （60.9%）良 59人 （22.9%）可 34人 （13.2%）差 8人 （4.0%）优良率83.8%,结果,讨 论,DHS治疗已被国内外许多学者采用,具有： 1.加压作用 2.滑动作用因此，固定可靠， 有利于骨折愈合， 值得临床应用推广,讨 论,我们认为主要与如下医源性因素有关：1、 术前准备不充分 2、 适应症选择不当 3、 DHS使用不当 4、 手术技术问题 5、 术后功能锻炼指导不当,讨 论,一、术前准备不充分,讨 论,在行DHS治疗髋部骨折时，术前准备是非常重要的。 通过我们的回顾性研究发现，一些失误和并发症就是因为术前准备不充分造成的。,讨 论,1.术前
5、未仔细阅读X线片骨的质量骨折片的几何形态2.没有充分认识到 选择内固定植入的位置预测骨折复位后稳定性导致 DHS角度选择的欠妥 粗螺纹钉长短,术前准备不充分,待切开时看到： 四分五裂的碎骨 纵横交错的骨折线无从下手束手无策,术前准备不充分,术前准备不充分,对病人健康状况了解不全对患者合并症治疗不彻底手术疗效欠佳甚至失败,本组有2例因术前对糖尿病患者的血糖控制不理想就草率行手术而致术后切口感染，其中1例骨折不愈合，经二次手术植骨治愈,术前准备不充分,未牵引或牵引重量与时间不够 (尤其是对短缩移位明显者) 术中纠正髋内翻困难,术前准备不充分,术前应对病人的骨折性质、全身情况、应急措施和术后应如何指
6、导功能活动作出全面分析、准确估计和策划,术前准备不充分,二、适应症 选择不当,讨 论,治疗髋部骨折目前临床常用的固定物钉板系统 髓内固定系统 外固定系统角钢板 DCS DHS Gammar钉 DNS 单臂外支架每一种固定系统均有它的优缺点,适应症选择不当,髓内固定系统通过髓腔固定，缩短了力臂，减少了弯矩，能有力地对抗短缩和旋转。,适应症选择不当,但髓内固定 技术要求高 术者暴露X线下时间较长 对粉碎性骨折不能达到良 好复位固定,适应症选择不当,DHS治疗髋部骨折已作为一种标准术式得到广泛应用如DHS治疗稳定性粗隆间骨折疗效肯定，失效率5%,适应症选择不当,但对于粉碎性不稳定髋部骨折，由于颈后内
7、侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导， 致： 内植物上应力增大螺钉切割股骨头钢板疲劳断裂骨折不愈合畸形愈合等并发症发生率6%19%,适应症选择不当,DHS并不适合于所有髋部周围骨折合理选择好适应症 是提高疗效的关键,适应症选择不当,骨折累及大粗隆粗隆下骨折粉碎严重骨折线位于DHS进钉处不适用DHS：固定不可靠影响骨折愈合,适应症选择不当,1. 逆粗隆骨折本身有向外移位的倾向 2.而DHS系统又是通过近端骨块向外下移动加压获得稳定的极易导致固定的失败 现已作为禁忌症 主要是临床医师对其力 学特性认识不足造成的,适应症选择不当,对于一些高龄且有严重骨质疏松、严重粉碎性骨折患者,应慎用DHSLaro
8、s报道，Singh指数在级以下时，骨折内固定失败明显增高。,适应症选择不当,股骨颈骨折: 血供差 剪切力大等原因 治疗效果常难令人满意 （尤其基底部以上骨折）,适应症选择不当,适应症选择不当,DHS治疗： 1.对股骨头血运干扰大2.抗股骨头旋转能力较差,所以我们认为:年龄较轻骨折位置较好股骨颈基底部骨折 可试行DHS治疗,适应症选择不当,高龄 基底部以上股骨颈骨折 为了早日下床负重活动 避免二次手术的风险和痛苦 最好行人工关节置换术,适应症选择不当,总之，DHS治疗时应根据： 年龄 骨的质量 骨折类型和部位,适应症选择不当,讨 论,三、DHS选用不当,DHS选用不当,DHS角度的选择：结合患者
9、实际的颈干角及骨折类型DHS钉板角度一般为135150 另：国人的股骨颈干角较欧美人小（约127度），所以大多是选择135,DHS的进钉点： 135一般在粗隆下23cm 若颈钉全部或部分通过骨折线，固定不可靠，可选择大角度的DHS 颈钉尽量避开骨折线,DHS选用不当,通过对钉板受力分析发现： 大角度的钉板不易发生塑形性变,DHS选用不当,图中所示： F1将产生压缩应力 F2则是折弯应力 作用结果： 钢板产生弯曲压缩效应,DHS选用不当,F1的值为F x sin，DHS的角度越大，角越小（因载荷F与钢板延长线的夹角是一定的），其结果F1的值就越小。,DHS选用不当,小角度DHS固定： 内侧骨块将
10、承受较高的压应力 相当于作用于骨骼上的应力轴线向内侧偏移 加大了折弯力矩,DHS选用不当,颈钉长度的选择：一般螺钉尖端应达股骨头软骨下10mm太长易穿出股骨头若太短，颈钉未穿过骨小梁较少的Ward三角区，不能发挥坚强的固定作用,DHS选用不当,Ward三角区,四、手术技术问题,讨 论,手术技术问题,DHS治疗疗效欠佳与手术技术有关,粗螺纹钉的置入位置不良,骨折复位欠佳,未修复股骨颈内后侧骨折块及缺损,在行DHS内固定时 铰刀和丝锥不能多次开道以免松动 对骨质疏松严重者,可将铰刀及丝锥进入的深度比骨内导针缩短34cm,以利在旋入螺纹钉时螺纹在未钻孔的疏松骨质旋入,这样螺纹钉能把持较多的骨质,手术
11、技术问题,颈钉的理想位置应 1.位于股骨头颈中央，青壮年可适度偏后下位置，但不能偏外上 2.否则螺钉易与骨质发生 切割而穿入关节或与周围骨质握力差而影响固定效果,手术技术问题,颈钉偏外上，术后穿出股骨头,DHS内固定时，术前先在透视下的骨折复位非常重要，多数情况在可获得良好复位，对一些 整复确实非常困难的，我们主张切开内整复提高复位质量,手术技术问题,复位时，应对骨折的不同类型采取不同的方法不要一味将患肢处于外展内旋位,手术技术问题,若有后侧蝶形骨折块，应将患肢置于外展中立位或稍外旋位，使骨折远端紧扣骨折近端闭合骨折间隙。转子后侧若没有分离或缺损，可将患肢置于中立位或内旋位。,手术技术问题,对
12、股骨颈内后侧骨折块及缺损应尽量修复，不然仅仅依靠内固定维持没有基础的颈干角是不切合实际的，术后患肢稍有活动，颈干角就会塌陷。,手术技术问题,Harrington发现无论使用任何内固定，如果内侧皮质骨不完整，其连续性中断，近端骨折片就将发生旋转内翻，直到内侧皮质骨的两端相嵌连接为止,手术技术问题,五、功能锻炼指导不当,讨 论,DHS能将股骨头所承受的压力均匀地传递至股骨中上段坚实的骨皮质部，同时具有动力加压作用 故可以早期下地活动,功能锻炼指导不当,DHS缺点：不能有效防止骨折旋转移位,范卫民等曾证实其抗旋转强度3.3kg.m,当患者早期下地活动后可能产生骨折端旋转移位,功能锻炼指导不当,胥少订
13、等也认为，DHS受力点集中于钉板结合部,负重时易弯曲或折断,并发症多,功能锻炼指导不当,生物力学研究及临床结果证明 DHS固定 不能用于早期负重 不应过分强调早下地活动,功能锻炼指导不当,对于不稳定骨折 1.早期应在床上进行主动和被动功能锻炼 2.下地时间和负重程度应根据患者的体质、骨折类型、骨质疏松程度和手术时内固定情况来决定，,功能锻炼指导不当,必须充分地认识到:负重锻炼对内固定物所带来的弊端,从而科学地指导患者进行有效合理的康复训练.,功能锻炼指导不当,过早负重 1.常见于相对较年轻的患者 2.较年轻者多为高能量损伤,骨折段多为粉碎性 3.早期活动肢体的要求强烈 4.术者错误将无疼痛定位为活动、负重的监测指标,功能锻炼指导不当,因此术者应遵循骨折愈合的规律，根据实际情况指导患者康复练习。,功能锻炼指导不当,DHS治疗髋部骨折疗效肯定 但要手术操作规范手术适应症选择恰当术前准备完善DHS选用适当功能锻炼正确负重时间掌握适当,结 论,谢 谢,
