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1、结 直 肠 癌 （colorectal carcinoma）,赣南医学院第一附属医院肿瘤科 叶 建 明,讲授主要内容,一、解剖及生理 二、流行病学 三、病因和发病机制 四、病理 五、临床表现,六、诊断与鉴别诊断 七、分期 八、治疗 九、预后 十、预防,3,一、解剖及生理,结 肠 的 组 织 结 构,5,（一）结肠,右半结肠 左半结肠 直径 宽，最大处7.5cm 窄，最小处2.5cm 血供 肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 血液回流 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 淋巴回流 粘膜下层开始，经结肠壁、结肠旁、中 间淋巴结纳入中央淋巴结 肠内容物 液体、细菌少 固体、细菌多 神经支配 迷走神经 盆腔神经 功能
2、 分泌碱性粘液润滑粘膜，分泌胃肠系激素,吸收水分、葡萄糖、无机盐和部分胆汁,储存和排泄粪便,6,结直肠血管,肠系膜 上动脉,回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉,盲肠 右结肠 横结肠,肠系膜 下动脉,左结肠动脉 乙结肠动脉 痔上动脉 直肠上动脉,降结肠 乙状结肠 直肠近端 直肠直肠下端后壁 肛管和括约肌,肠系膜 上静脉,肠系膜下静脉,门静脉,直肠下动脉 骶中动脉 肛门动脉,痔内静脉丛痔外静脉丛,下腔静脉,腹主动脉 阴部内动脉,7,结肠的淋巴引流,结肠的淋巴引流有 4 组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部),结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结,右半结肠 左半结肠,肠系膜上血管
3、肠系膜下血管根部淋巴结 根部淋巴结,腹主动脉旁淋巴结,8,结肠的淋巴引流,9,（二）、直肠肛管,直肠:长12-15cm（上1/3、中1/3、下1/3） 以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位）和下段直肠（腹膜外） 直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜 直肠肛管交界处的解剖：肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线 肛管:长3cm，齿状线上、下的解剖学区别，肛垫,10,直肠肛管解剖,齿状线（dentate line）直肠与肛管的交界线， 由肛瓣及肛乳头组成，外观呈锯齿状 直肠瓣 (rectal valves) 隐窝(anal crypts),11,齿状线的临床意义,齿状线以上粘膜直肠上动脉直肠上静脉丛内痔淋巴引流向上至腹
4、主动脉周围或髂内淋巴结 植物神经支配,齿状线以下皮肤直肠下动脉直肠下静脉丛外痔淋巴引流向下至腹股沟及髂外淋巴结阴部内神经支配,12,结直肠血管,肠系膜 上动脉,回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉,盲肠 右结肠 横结肠,肠系膜 下动脉,左结肠动脉 乙结肠动脉 痔上动脉 直肠上动脉,降结肠 乙状结肠 直肠近端 直肠直肠下端后壁 肛管和括约肌,肠系膜 上静脉,肠系膜下静脉,门静脉,直肠下动脉 骶中动脉 肛门动脉,痔内静脉丛痔外静脉丛,下腔静脉,腹主动脉 阴部内动脉,13,直肠肛管动脉,直肠上动脉分支位于直肠左侧、右前、右后，是内痔的好发部位 直肠中动脉 直肠下动脉 肛管动脉 骶中动脉,14,14,肛
5、管直肠静脉,直肠上静脉丛经门静脉回流，位于齿状线上 直肠下静脉丛经髂静脉回流，位于齿状线下,15,肛管直肠淋巴引流,上组,下组,向上 肠系膜下血管根部淋巴结 两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结 向下 髂内淋巴结,腹股沟淋巴结 髂外淋巴结髂内淋巴结,以齿状线为界，分为上下两组,齿状线,16,17,17,肛管直肠淋巴引流,18,肛管功能,控制排便; 直肠下端（肛管以上3cm以内直肠）是排便反射的重要部位,二、结直肠癌流行病学,全球发病率持续飙升,20,2002年世界范围内 男性大肠癌发病率20.1/10万 死亡率10.2/10万 匈牙利最高,21,、,2002年世界范围内 女性大肠癌发病率14.6
6、/10万 死亡率7.6/10万 新西兰最高,22,发病率和死亡率,我国男性发病率15/10万，死亡率8.6/10万，均占第五位 我国女性发病率9.7/10万，死亡率5.4/10万，分别占第五位和第六位,23,地区分布,高发区：北美、西欧、澳大利亚、新西兰 中发区：东欧、南欧、拉丁美洲 低发区：非洲、亚洲、南美洲 与高发区相差25倍最低区,沿海东部地区比内陆地区高发，长江中下游地区最高，经济发达地区高发，城市高于农村，大城市高于小城市,25,人群分布,发病年龄老年化 英国发病高峰年龄为70岁 美国发病高峰年龄为75岁 我国上海为61岁，天津为64岁，广州为66岁 中山大学资料：中位年龄55岁 我
7、国比欧美提前12-18年,26,人群分布,性别：国外差别不大，国内男女比例1.5:1 种族：相关 宗教：关系不大,27,我国的特点,男性高于女性 中位年龄50-55岁，比欧美提前12-18年 直肠癌比结肠癌多见，前者占50%以上，80%以上位于直肠中下段 经济发达地区好发部位由直肠上段移到结肠趋势，且右半结肠比例明显上升,三、病因及发病机制,癌的发生是一个基于基因水平上的多步骤、多因素进行性发展的过程。,29,30,结肠癌发生演进分子模型突变 突变 突变 ras p 转移 甲基化 突变 相关基因（5q） （12p） （18q） （17p）结肠腺 早期腺瘤 中期腺瘤 晚期腺瘤 结肠癌 转移上皮增
8、生 1cm无灶 1cm有灶,恶性肿瘤的发生过程中，环境因素的作用也不可忽视。一些环境因素将促进或抑制某些基因的表达。,外因 生活方式 环境：缺钼地区、石棉工人 饮食：高蛋白脂肪、低纤维 胆囊切除术、超重肥胖,癌基因Ras，bcl-2,抑癌基因野生型P53，APC， DCC，MCC,内因 遗传 癌前状态？,增殖,凋亡,生长因子,三、病因及发病机制,癌前疾病：慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠多发性息肉、腺瘤、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、结肠血吸虫肉芽肿。,33,34,四、病 理,结肠癌：好发部位 乙状结肠盲肠升结肠肝曲降结肠横结肠脾曲 直肠癌：发生在腹膜返折以下多于返折以上,36,四、病 理,直
9、肠癌 45% 乙状结肠 25% 左半结肠 5%左右 横结肠 9% 右半结肠 18%左右,37,（一）大体分型： 1.肿块型： 肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死， 出血，继发感染，右半结肠和直肠壶腹多见，分化成熟，侵袭性低，预后较好。 2.溃疡型：约占50，溃疡呈碟形，边缘隆起， 病变向肠壁，深层浸润性生长，多见于直肠，分化低，恶性度高，转移较早。 3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌， 肿瘤沿肠壁浸润性生长，造成肠腔狭窄， 乙状结肠和直肠上部常见，分化极低，恶性度高，转移早而预后差。,四、病 理,38,肿块型,浸润型,溃疡型,39,40,溃疡型,肿块型,41,肿瘤合并出血,肿瘤合并溃疡,42,43,
10、44,肛管癌,45,四、病 理,（二） 组织学分类,大肠上皮性恶性肿瘤：乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、髓样癌、鳞癌、类癌 根据癌细胞分化程度（WHO分类）：高分化、中分化、低分化,四、病 理,（二） 组织学分类,肛管恶性肿瘤：鳞癌、类基底细胞癌（穴肛原癌）、粘液表皮样癌、腺癌、未分化癌、恶性黑色素瘤,管状腺癌,粘液腺癌,髓样癌,高分化,中分化,低分化,四、病 理,侵袭与转移方式,直接蔓延-肠周组织与器官 淋巴结转移-60%，直肠癌最主要的扩散途径 血行播散- 34%，肝、肺、骨、脑、卵巢 种植转移-Blumers shelf （直肠周围结节性架板样肿块） 、 K
11、rukenberg瘤,沿肠壁上下纵行方向扩散，多局限于58cm内，肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有13，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系。沿肠壁周径水平方向环状浸润，1/4周径需6个月，2/4周径1年，一圈2年向肠壁深层逐步浸润，最后穿透肠壁侵入邻近器官组织,五、临 床 表 现,多无明显或者特异性的症状和体征 或仅有一些非特异性消化道症状 癌肿破溃或感染后才出现症状。,早期结直肠癌,五、临 床 表 现,1.直肠刺激症状和排便习惯改变：便意频繁，腹泻、便秘、里急后重、肛门坠胀、腹部隐痛 2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。 3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便、果酱样大便（位置高）。
12、 4. 腹部包块：右半结肠多见。 5.全身中毒表现：贫血、消瘦 、发热、乏力。,五、临 床 表 现,盆腔广泛浸润腰骶部疼痛、坐骨神经痛和闭孔神经痛 侵犯阴道或者膀胱 阴道流血、血尿，直肠阴道瘘，直肠膀胱瘘 输尿管梗阻尿闭，尿毒症 压迫尿道-尿潴留 腹水、淋巴结阻塞或者髂静脉受压下肢、阴囊、阴唇水肿 肠穿孔急性腹膜炎、腹部脓肿,晚 期 症 状,54,五、临 床 表 现,肝转移肝大、腹水、黄疸、发热 肺转移咳嗽、咳痰、痰中带血、血痰 胸膜转移胸水胸闷、气促、呼吸困难 脑转移昏迷 骨转移骨痛、跛行,晚 期 症 状,55,腹 膜 肠 壁 种 植,56,肺 转 移,57,58,五、临 床 表 现,肠梗阻
13、左侧结肠癌多见溃疡型或者增生型结肠癌常为慢性不完全性 机械性肠梗阻浸润性结肠癌多引起急性肠梗阻，肠套叠,晚 期 症 状,五、临 床 表 现,右下腹部肿块、压痛 肝脏肿大、黄疸、 腹水、移动性浊音（+） 脾脏增大 锁骨上淋巴结肿大 直肠膀胱凹陷扪及肿块 直肠指检：直肠肿块，指套带血,体 征,60,左右半结肠癌临床表现差异的原因,右半结肠 左半结肠 胚胎发生 中原肠 后原肠 直径 大，最大处7.5cm 小，最小处2.5cm 血供 肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 静脉回流 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 肠内容物 稀，糜粥样 成形、干、块状 病理变化 溃疡型/肿块型 浸润型（缩窄型）常广泛溃烂、出血、感染
14、易引起梗阻 临床表现 腹块、全身症状 肠梗阻、出血腹胀腹痛等非特异性症状 肠刺激症状,五、临 床 表 现,表浅性血栓静脉炎（Trousseau征）和过度色素沉着 黑棘皮征 皮肌炎 膜性肾病 神经肌肉病变,副癌综合症,浅表性静脉炎,黑棘皮征,皮肌炎-斑疹,微血管病性溶血性贫血,68,有步骤的全面检查直肠指检：直肠癌中75%为直肠指检可及范围;结肠镜检查：最主要、最有力的工具气钡双重对比灌肠造影X线检查：常用而有效B超：判断肿块性质及有无肝转移CT及仿真内镜: 精确判断肝转移、癌肿浸润情况 PET/CT: 全面了解累及范围、准确分期血清标志物：CEA应用最广泛，CA199等,六、诊断与鉴别诊断,六、诊断与鉴别诊断,缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 溶血性贫血 肝功能异常 大便潜血持续阳性 CEA、CA199升高,常规与生化,六、诊断与鉴别诊断,内镜检查结合粘膜活检，是目前最可靠的诊断手段； 70-75%结直肠癌位于距肛门25cm之内；,内镜检查,“3P”检查：直肠指检 （Palpation） 直肠镜检(Proctoscopy)咬取活检 (Punch biopsy),
