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1、胃十二指肠疾病病人的护理,苗绍祥,掌握：倾倒综合征、低血糖综合征的定义，胃癌的转移途径、临床表现，胃和十二指肠溃疡的临床表现、胃十二指肠疾病病人并发症及术后并发症的观察和护理。 熟悉：诊断要点，胃十二指肠溃疡并发症的处理原则，胃癌的诊断要点。,胃十二指肠疾病病人的护理,第一节 解剖生理概要 第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗概述胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 第三节 胃癌 第四节 护理,第一节 解剖生理概要,解剖生理概要,胃是消化道重要器官，位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称喷门，下端与十二指肠相连的出口为幽门。,第一节 解剖生理概要,胃的
2、生理 储存食物和消化食物的重要脏器具有运动和分泌两大功能 十二指肠的解剖和生理 位于幽门和空肠之间，长约25cm接受胆汁和胰液，分泌碱性十二指肠液，分泌肠道激素（如胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素）。 。,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,又称消化性溃疡或溃疡病，包括胃溃疡，十二指肠溃疡及复合溃疡，是一种世界范围的常见病。发病年龄在2150岁者占70，男性发病率4倍于女性。,病因,胃酸分泌异常胃粘膜屏障受损HP感染精神、遗传因素,临床表现,慢性过程、节律性上腹痛、周期性发作三大特点。胃肠道症状：部分病人可出现嗳气、反酸、恶心、呕吐等表现。 全身症状:失眠、多汗、缓脉,辅助检查,X线钡餐造影
3、：最常用的辅助检查方法。主要征象为龛影或十指肠球部变形等。胃镜检查：诊断消化性溃疡最有价值的方法，通过直接观察和取活组织进行病理检查可区别良恶性溃疡，并可检查是否合并HP感染，对临床治疗有指导意义。,辅助检查,胃酸测定：十二指肠溃疡胃酸分泌多增 高，尤其是空腹或夜间;胃溃疡胃酸分泌正常或低于正常。粪便隐血试验：阳性提示溃疡有活动，胃溃疡病人持续阳性提示有癌变的可能。诊断要点临床表现+辅助检查,常见并发症,1、 胃十二指肠溃疡急性穿孔2、胃十二指肠溃疡大出血3、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,治疗,处理原则 手术指征内科治疗无效的顽固性溃疡发生并发症 外科治疗目的治愈溃疡、消除症状、防止复发 手术
4、方式胃大部切除术 毕式 毕式迷走神经切断术 迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术,1、胃十二指肠溃疡急性穿孔,病因和病理溃疡穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎,临床表现症状突发上腹剧痛全腹恶心、呕吐休克征象体征急性病容腹膜刺激征的腹部体征感染征象,1、胃十二指肠溃疡急性穿孔,1、胃十二指肠溃疡急性穿孔,诊断要点临床表现+辅助检查处理原则非手术治疗适应征处理手术治疗穿孔修补术彻底修补溃疡的手术,溃疡大出血是溃疡病死亡的最常见原因病因和病理 溃疡侵蚀基底血管致破裂临床表现和诊断 呕血和黑便休克纤维镜检 实验室检查,2、胃十二指肠溃疡大出血,2、胃十二指肠溃疡大出血,处理原则：主要是
5、失血性休克的预防和急救 非手术治疗 一般处理：卧床、吸氧、镇静剂补充血容量：输液、输血、严密观察药物止血：胃管灌注，药物应用急诊胃镜止血：电凝、激光、药物 手术治疗手术指征手术方法胃大部切除术 贯穿缝扎术迷走神经切断+胃窦切除或幽门成形术,3、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,类型痉挛性梗阻、水肿性梗阻、瘢痕性梗阻、粘连性梗阻临床表现和诊断上腹不适呕 吐-最突出的症状腹部体征营养障碍碱 中毒X 线检查内镜检查-可确诊,3、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,处理原则纠正代谢紊乱和营养不良禁食、胃肠减压和温盐水洗胃手术：胃大部切除术胃空肠吻合十迷走N切断术,4. 溃疡恶变-胃癌,胃癌病人的护理,教学目标,
6、识记能正确叙述胃癌的诱因和病因 理解能正确描述胃癌的常见症状和体征能简要概述胃癌的治疗原则能正确叙述胃肠减压的目的和护理要点 应用能对胃癌病人正确进行围手术期评估和制定护理计划能对胃癌患者进行正确的健康教育,第三节 胃 癌,病 因慢性胃病： 胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉、残胃HP感染： HP感染者较HP未感染者易发环境、饮食、遗传因素病 理大体类型组织学分型转移途径：直接蔓延，淋巴、血行转移，腹腔种植临床分期P：病理组织学证实 T：癌肿浸润深度N：淋巴转移状况 M：远处转移,第三节 胃 癌,临床表现 症状上腹不适上腹隐痛恶心、呕吐、进食哽噎感呕血和黑便进行性贫血、消瘦、恶病质 体征 早期不明显，
7、仅有上腹部压痛 上腹部肿块 转移体征,居消化道恶性肿瘤的首位 居全身肿瘤的第三位 男女 = 21 因地区、人种、家族等变化,胃癌的流行病学资料,病变仅侵及粘膜或粘膜下根据病灶形态分三型:型（隆起型）型（浅表型）a（浅表隆起型） b（浅表平坦型） c（浅表凹陷型）型（凹陷型）,病理大体分型 (1),早期胃癌,依次为: 胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁,好发部位,病变仅侵及粘膜或粘膜下根据病灶形态分三型:型（隆起型）型（浅表型）a（浅表隆起型） b（浅表平坦型） c（浅表凹陷型）型（凹陷型）,病理大体分型 (1),早期胃癌,病变深度超越粘膜下层按Borrmann分型型 （结节型） 3%5%型 （溃
8、疡局限型） 30%40%型 （浸润溃疡型） 50%型 （弥漫浸润型） 10%,进展期胃癌 (中晚期),病理大体分型 (2),病 理 分 型,早期胃癌 进展期胃癌,组织病理学分型,按癌细胞分化程度：分化良好、中等、差 按腺体的形成和黏液的分泌能力：管状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌 （临界细胞癌）、髓质癌、弥散型癌 按生长方式：膨胀型和浸润型,直接浸润蔓延 淋巴转移（主要转移途径） 血行转移，多见肝，其次肺 腹膜种植转移,转移途径,胃的淋巴引流,胃上淋巴结 胃下淋巴结 幽门淋巴结 胰脾淋巴结腹腔淋巴结乳糜池胸导管左颈静脉,胃的血供,国际抗癌联盟（UICC）TNM 分类法： 分为、期T: 癌穿透胃壁
9、深度N: 区域淋巴结转移范围M: 有无远处转移,临床病理分期,T： 原发肿瘤T0 无原发肿瘤证据T1 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层T3 肿瘤穿透浆膜层T4 肿瘤直接侵及邻近结构或器官,N 区域淋巴结N0 无区域淋巴结转移N1 距原发灶边缘3cm以内的胃周淋巴结N2 距原发灶边缘3cm以外的胃周淋巴结 （包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉 和腹腔动脉周围的淋巴结）,M 远处转移M0 未发现远处转移M1 有远处转移,临床表现 (症状),早期胃癌 无特异,类似溃疡病表现 进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难 幽门梗阻时出现恶心、呕吐 癌肿侵及血管
10、可有呕血及黑便 晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状,早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。 进展期：上腹部可扪及肿块 转移： 锁骨上淋巴结肿大 肝脏转移：可有肝肿大、腹水 直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块,临床表现 (体征),第三节 胃 癌,辅助检查 X线钡餐纤维胃镜诊断早期胃癌的有效方法粪便隐血试验胃液游离酸测定 诊断要点 临床表现+检查 处理原则：早发现、早诊断、早治疗。是提高胃癌病人生存率和治愈率的关键。手术治疗，辅以化疗、放疗、免疫治疗,诊断（提高早期诊断率）, 40岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重 胃溃疡内科治疗2个月
11、、X线检查溃疡反而增大 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉2cm者 出现恶性肿瘤晚期症状 胃切除术后15年以上，应每年定期随访,处理原则, 手术治疗：主要方法 根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大、小网膜和区域淋巴结 胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾在内）切除 姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 内镜治疗：对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗,胃大部切除+淋巴清扫,毕氏II 式,残胃、空肠吻合,其他辅助治疗措施,化学药物治疗 放射性治疗 免疫治疗 中医中药 支持性治疗,性别与年龄 分期 肿瘤部位 肿瘤大
12、小 浸润深度 病理类型 淋巴结转移,胃癌的预后因素,护理评估 护理诊断/问题 护理目标 护理措施 护理评价 健康教育,护 理,1. 病人心理状况是否正常，恐惧、焦虑减轻的程度，情绪是否稳定。 2. 病人疼痛是否得到缓解或疼痛主诉减少。 3. 病人营养状况有无改善，水、电解质是否维持平衡。 4. 并发症是否得到预防、及时发现和处理。 5. 病人和家属是否掌握疾病及其康复知识，能否主动配合护理。,护理评价,第四节 护 理,护理评估 术前评估1.健康史 一般资料、家族史、既往史2.身体状况 局部症状、全身表现3.心理和社会支持状况 术后评估1.手术情况2.康复状况3.心理和认知状况,第四节 护 理,
13、护理诊断/问题 恐惧/焦虑 与对疾病缺乏了解，担忧预后有关。 营养失调：低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关。 有体液不足的危险 与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗 出、幽门梗阻病人呕吐导致水和电解质丢失有关。 疼痛 与胃、十二指肠粘膜受侵蚀，穿孔后胃肠内容物对腹膜的刺激及手术切口有关。 知识缺乏 缺乏与手术、康复及综合治疗相关的知识。 潜在并发症 出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征和低血糖综合征等。,第四节 护 理,预期目标病人恐惧/焦虑减轻病人疼痛减轻或缓解病人营养不良得到改善病人水、电解质维持平衡病人并发症得到预防，及时发现及处理病人能复述术后康复知识,第四节 护 理,护理措施术
14、前护理心理、饮食和营养、用药护理急性穿孔病人的护理合并出血病人的护理合并幽门梗阻病人的护理 术前准备,第四节 护 理,护理措施术后护理病情观察；体位禁食、胃肠减压护理镇痛、输液及饮食、活动指导术后并发症的观察、护理（下一页）,术后并发症的观察、护理,胃大部切除术后并发症术后胃出血十二指肠残端破裂：立即手术。胃肠吻合口破裂或瘘胃排空延迟术后梗阻倾倒综合征（全身无力、头昏、晕厥、大汗淋漓、面色苍白、心动过速、呼吸深大；上腹饱胀、腹泻）残胃癌 迷走神经切除术后并发症吞咽困难胃潴留胃小弯坏死穿孔腹泻,倾倒综合症,倾倒综合症属于手术的后遗症，可以分为进食后立即发生的早期倾倒综合症和进食后23小时产生的晚期倾倒综合症。 早期倾倒综合症是由于手术后胃容量的减少，摄入的食物迅速排入小肠而发生的症状。包括进食后出现恶性、呕吐、腹痛、腹泻等。食疗是重要的治疗方法。应当少量多次地进食高蛋白食物，进食后仰卧休息，症状会随时间的推移逐渐减轻。 晚期倾倒综合症是由于进食后胰岛素分泌过剩发生低血糖所致，可以出现无力感、出冷汗、眩晕等症状。进食少量糖类可以减轻症状。,第四节 护 理,护理评价 护理问题是否解决 健康教育 1 坚持配合治疗 2 保持乐观心态 3 注意劳逸结合 4 戒烟、酒 5 合理饮食 6 合理用药 7 并发病的防治 8 胃癌病人特殊治疗及检查 9 定期随诊,谢谢,
