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1、14年中国痤疮指南及16年加拿大痤疮指南比较重庆市人民医院 过敏反应科 薛浙南,【病理生理学因素】皮脂分泌过多（雄激素的影响） 毛囊皮脂腺导管的堵塞 细菌感染（痤疮丙酸杆菌） 炎症和免疫反应,【病理生理学因素】皮脂分泌过多（雄激素的影响） 毛囊皮脂腺导管的堵塞 细菌感染（痤疮丙酸杆菌） 炎症和免疫反应,【2014痤疮的分级】根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度、四级。 1级（轻度）：仅有粉刺 2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹 3级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱 4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。,【2016痤疮的分级】根据痤疮皮损性质及严 重程度可将
2、痤疮分为三 类。 粉刺型 轻中度丘疹脓疱型 重度炎症型痤疮,2016痤疮分级方法 粉刺型 轻中度丘疹脓疱型 重度炎症型痤疮,分级对治疗很重要。同时分级也比较困难和具有主观性，特别是采用不同的皮损的数目进行严重性评价的时候。 最简单的分级方法是根据主要损害的类型，而不考虑损害的数目。,痤疮的治疗,轻度（I 级）：粉刺。 一线推荐：维 A 酸乳膏；二线推荐：过氧化苯甲酰、水杨酸、粉刺去除果酸、复方珍珠暗疮胶囊、金花消痤丸等中医药；不推荐：口服和外用抗生素。,粉刺型痤疮（Comedonal acne） 推荐的一线外用药物治疗方案是维甲酸、过氧苯甲酰（痤疮平）、维甲酸和过氧苯甲酰的复方制剂或维甲酸和克
3、林霉素的复方制剂。 2.5% 和 5% 的过氧苯甲酰凝胶是粉刺型痤疮的首选，能有效减少粉刺 21% 至 52%，且起效迅速。维甲酸（0.025%，0.04% 和 0.05% 的凝胶或霜剂）能有效减少粉刺 33% 至 86%。阿达帕林和他扎罗汀优于其他的维甲酸类外用药物。 指南建议阿达帕林过氧苯甲酰复方制剂和克林霉素过氧苯甲酰复方制剂用于粉刺型痤疮。复方制剂治疗不佳时，加用外用维甲酸（尤其推荐阿达帕林和他扎罗汀）。 对于女性粉刺型痤疮，指南认为可以考虑 1.2% 克林霉素0.025% 维甲酸的复方制剂联合口服避孕药。,过氧化苯甲酰的局部使用,过氧化苯甲酰是一种非常有效的治疗痤疮的制剂，具有轻度但
4、明显的角质松解作用，因而能溶解粉刺，同时具有广谱抗菌活性而发挥非抗生素的抗菌作用，可单独用于治疗轻度痤疮。 过氧化苯甲酰外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，可杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺。,过氧化苯甲酰的局部使用,过氧化苯甲酰具有强有力的抗菌效应，起效较口服抗生素起效慢，迄今无耐药报道。 对轻到中度痤疮有效，每天1次或2次用于整个受累部位。 过氧化苯甲酰有5、10凝胶和霜剂及洗剂，对敏感皮肤、非常年轻及紧张的患者用低浓度；胸、肩、背部用高浓度和洗剂 。,中度（II 级）：炎性丘疹。一线推荐：维 A 酸乳膏 + 阿达帕林凝胶 / 外用抗生素（如红霉素，莫匹罗星，夫西地酸，红霉素容易系统耐药，有条件
5、最好用夫西地酸）或阿达帕林凝胶 + 外用抗生素； 二线推荐：口服抗生素（米诺环素罗红霉素阿奇霉素克拉霉素左氧氟沙星，最好不要用左氧氟沙星）+ 维 A 酸乳膏 +/ 阿达帕林凝胶 / 外用抗生素、果酸、中医药； 不推荐：单一口服或外用抗生素； 女性选择：达英 -35/ 芬吗通。中度（III 级）：丘疹、脓疱。一线推荐：口服抗生素 + 维 A 酸乳膏 + 阿达帕林凝胶 / 外用抗生素； 二线推荐：口服异维 A 酸、果酸、红（蓝）光、光动力、激光治疗、复方珍珠暗疮胶囊 / 金花消痤丸等中医药； 不推荐：单一系统疗法或局部单一疗法； 女性选择：达英 -35/ 芬吗通。,局部轻中度丘疹脓疱型痤疮（Loc
6、alized mild-to-moderate papulopustular acne）指南强烈推荐 1% 克林霉素5% 过氧苯甲酰复方制剂和 0.1% 阿达帕林2.5% 过氧苯甲酰复方凝胶。 外用药物对于轻度丘疹脓疱型痤疮是十分重要的，指南推荐外用维甲酸、过氧苯甲酰以及它们的复方制剂。2.5% 至 10% 的过氧苯甲酰凝胶、霜剂或者乳剂都能有效控制 19% 至 62% 的炎症病灶，且过氧苯甲酰在起始用药时的表现优于维甲酸。外用维甲酸（包括阿达帕林和他扎罗汀）也是一线用药。对于更严重更复杂的丘疹脓疱型痤疮，仅用外用药物是不够的，建议应当联合系统用药。泛发性中度丘疹脓疱型痤疮（Extensive
7、 moderate papulopustular acne）对于泛发性中度丘疹脓疱型痤疮，在使用上述的外用药物的基础上，指南建议联合系统抗生素治疗，指南建议了四环素和强力霉素（多西环素）。 对于女性患者，指南仍然建议外用药物联合口服避孕药。循证医学证据表明：20ug 炔雌醇100ug 左炔诺孕酮联合使用（三级临床证据），20ug 炔雌醇3 mg 屈螺酮联合使用（一级临床证据），35ug 炔雌醇诺孕酮（180ug、215ug 或者 250ug）联合使用（二级临床证据）均能有效控制症状。,循证医学的证据级别和推荐等级(zhuan)美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services
8、 Task Force)的分级方法 * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。,重度（IV）：结节、囊肿。一线推荐：单独口服异维 A 酸 /+ 阿达帕林凝胶 / 外用抗生素。炎症强烈可先服抗生素 + 阿达帕林凝胶 / 外用抗
9、生素再口服异维 A 酸；二线推荐：口服抗生素 + 维 A 酸乳膏 +/ 阿达帕林凝胶、光动力疗法、系统用糖皮质激素（注 1）（聚合性痤疮早期可以和口服异维 A 酸联合使用）、复方珍珠暗疮胶囊 / 金花消痤丸等中医药；不推荐：局部单一疗法、口服抗生素单一疗法；女性选择：达英 -35/ 芬吗通。,重度炎症型痤疮（Severe acne）指南高度推荐口服异维 A 酸。但是由于异维 A 酸潜在的致畸等副作用，医师在给予处方时要高度注意育龄期的女性患者。所以，指南仍推荐系统抗生素联合过氧苯甲酰治疗，或再配合外用维甲酸。对于不愿意、不能够使用口服异维 A 酸或者药物耐受的患者，则可以考虑系统抗生素联合过氧
10、苯甲酰，或再配合外用维甲酸。女性患者也可以考虑联合口服避孕药治疗（激素治疗）。对于结节性痤疮或聚合性痤疮，口服异维 A 酸单用与口服四环素加外用阿达帕林的联合治疗对皮肤深部炎症病灶有效率分别为 75% 和 67%，均优于对表皮的炎症病灶的有效率（分别为 62% 和 28%）。如遇上抗生素耐药菌感染可以考虑加用过氧苯甲酰。,2016加拿大指南空白和不足该指南主要收集和研究面部痤疮的循证医学证据，而缺乏对躯干痤疮的建议； 该指南放弃了现在全球通用的痤疮严重程度分级； 缺乏一些潜在的辅助治疗（如光疗）； 现有的循证医学证据尚不确定口服抗生素服药时长以减少耐药的发生； 对某些常用治疗缺乏更高水平的临床
11、循证证据（包括红霉素维甲酸的复方制剂、螺内酯和异维 A 酸）。,经过临床实验几项治疗痤疮及痘痕的方法：1马应龙麝香痔疮膏 + 绿药膏（林可霉素利多卡因凝胶），睡前清洁脸部，两药以 4：1 比例混匀敷在脸上，第二天早上清洗脸部，根据痤疮严重程度，持续 7-15 天为一个疗程，直到痤疮好为止，有效率达 85% 以上。,2甲硝唑 + 林可霉素维 B6 乳膏 + 水杨酸乳膏 / 尿素维 E 乳膏 + 力康霜，按一定比例混匀，均匀敷在脸部，方法跟上面一样。有效率达 92.5%。,痤疮的抗生素治疗,1：爆发性痤疮：泼尼松 2030 mg/d，可分 23 次口服，持 续 46 周后逐渐减量，并开始联合或更换
12、为异维 A 酸； 2 聚合性痤疮：泼尼松 2030 mg/d，持续 2-3 周，于 6 周内逐渐减量至停药； 3 生理剂量泼尼松 5 mg 或地塞米松 0.75 mg，每晚服用，可抑制肾上腺皮质和卵巢产生雄激素前体。对于经前期痤疮患者，每次月经前 710d 开始服用泼尼松至月经来潮为止。参考资料： 1. 痤疮的药物治疗中国国家处方集 2. 中国痤疮治疗指南（2014 修订版） 3. 张玉珊马应龙麝香痔疮膏加绿药膏外用治疗寻常痤疮 55 例福建中医药2011 年 02 期 4. 侯向明 甲硝唑克林霉素凝胶治疗痤疮临床观察 天津药学 2005 年 6 月第 17 卷第 3 期,谢谢,2016.7.19,
